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急性高侧壁正后壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病家族史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后及左侧肩背部压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、头晕，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，休息及含服“硝酸甘油片0.5mg”后症状无缓解。家属急呼急救车送入我院，急诊查心电图示：窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.2-0.3mV，V7-V9导联ST段抬高0.15-0.2mV，T波高尖；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌红蛋白（Mb）120ng/mL，肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.5ng/mL；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s；血糖6.8mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。急诊以“急性高侧壁正后壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，皮肤湿冷，无黄染及皮疹。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.2-0.3mV，V7-V9导联ST段抬高0.15-0.2mV，T波高尖，提示急性高侧壁正后壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（入院后2小时复查）：CK-MB85U/L，Mb350ng/mL，cTnⅠ3.2ng/mL，较入院时明显升高。

3.血常规（入院后2小时复查）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

4.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶55U/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

5.心脏超声（入院后24小时）：左心室壁厚度正常，高侧壁及正后壁运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）55%，各心腔大小正常，瓣膜形态及功能未见明显异常，未见心包积液。

6.冠脉造影（入院后48小时）：左冠状动脉主干未见狭窄，左前降支近段狭窄30%，左回旋支近段狭窄85%，并可见血栓影，右冠状动脉中段狭窄40%。于左回旋支近段植入药物涂层支架1枚（直径3.5mm×24mm），术后血流TIMIⅢ级。

（五）护理评估

1.生理评估：患者存在持续性胸痛，VAS评分8分，伴胸闷、大汗、皮肤湿冷，血氧饱和度94%，提示心肌缺血缺氧明显；心率、血压暂稳定，但需警惕病情x导致心律失常、心源性休克等并发症；心肌酶谱持续升高，提示心肌细胞持续坏死。

2.心理评估：患者因突发剧烈胸痛，对疾病认知不足，担心预后，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，夜间入睡困难。

3.社会评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能提供一定的照顾和支持，但对疾病的护理知识了解较少；家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院后72小时内）：患者胸痛症状缓解，VAS评分≤3分；生命体征稳定，心率维持在60-100次/分，血压维持在120-140/70-85mmHg，血氧饱和度≥95%；未发生心律失常、心源性休克、心力衰竭等并发症；患者焦虑情绪减轻，能配合治疗和护理。

2.长期目标（住院期间及出院前）：患者掌握急性心肌梗死的相关知识和自我护理技能；心肌酶谱恢复正常，心电图ST段回落至基线；心功能维持稳定，LVEF≥55%；顺利完成康复训练，能逐渐恢复日常活动；出院时无并发症，患者及家属对护理工作满意。

（二）护理计划

1.疼痛管理：遵医嘱给予止痛、抗凝、抗血小板等药物，密切观察疼痛性质、部位、程度及持续时间的变化，及时调整护理措施。

2.病情监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸等生命体征变