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急性膈面心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，68岁，退休工人，因“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病家族史，吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者于入院前3小时在做家务时突发胸骨后压榨性疼痛，呈“巨石压迫感”，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、胸闷、气促，无恶心呕吐。自行休息并舌下含服“硝酸甘油片0.5mg”2次，疼痛无明显缓解，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，V7-V9导联ST段抬高0.2mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（参考值0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血糖10.8mmol/L；血压165/95mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。急诊以“急性下壁、后壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO?93%。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染、发绀，全身皮肤湿冷，多汗。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025-08-1014:30）示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，V7-V9导联ST段抬高0.2mV，提示急性下壁、后壁心肌梗死；入院后2小时复查心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落0.1-0.2mV，T波由直立转为双向。

2.心肌损伤标志物：入院时cTnI3.2ng/ml，CK-MB28U/L；入院后4小时复查cTnI8.5ng/ml，CK-MB65U/L；入院后8小时复查cTnI15.3ng/ml，CK-MB120U/L；入院后24小时复查cTnI12.1ng/ml，CK-MB85U/L；入院后48小时复查cTnI5.8ng/ml，CK-MB32U/L。

3.血常规：入院时白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；入院后24小时复查白细胞计数9.2×10?/L，中性粒细胞百分比72%。

4.血生化：血糖10.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶45U/L（轻度升高，考虑心肌损伤所致）。

5.心脏超声：入院后24小时行心脏超声检查示：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，射血分数55%；下壁、后壁心肌动度减弱，未见明显室壁瘤形成；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常；心包腔内未见液性暗区。

6.冠脉造影：入院后6小时（2025-08-1020:30）行急诊冠脉造影检查示：左冠状动脉主干未见狭窄；左前降支近段狭窄30%，中段狭窄40%；左回旋支近段狭窄20%；右冠状动脉近段完全闭塞，可见血栓影。于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（3.5mm×28mm），术后造影示支架内血流通畅，TIMI血流3级。

（五）心理社会评估

患者因突发剧烈胸痛入院，对疾病预后感到担忧，情绪紧张、焦虑，入院时频繁询问“我是不是快不行了”“手术会不会有危险”。家属对疾病认知不足，表现为焦虑不安，希望得到医护人员的详细解释和精心护理。患者退休前为工人，家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医保，医疗费用负担尚可。与家属关系和睦，家属陪伴密切，能提供较好的社会支持。

（六）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血坏死导