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急性冠状动脉供血不足的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，62岁，退休工人，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，自述近3天来无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。2小时前在做家务时再次出现胸骨后疼痛，程度较前加重，伴胸闷、大汗、头晕，休息10分钟后症状无缓解，家属遂拨打120急诊送入我院。

（二）主诉与现病史

主诉：反复胸痛3天，加重2小时。现病史：患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻微胸闷，每次持续3-5分钟，休息后症状可自行缓解，未前往医院就诊。2小时前患者在擦玻璃时突发胸骨后剧烈疼痛，程度较前明显加重，呈“窒息样”疼痛，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、头晕、乏力，恶心未呕吐，休息后症状无缓解，家属急呼120，急诊途中给予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”，疼痛稍有减轻。急诊查心电图示：窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2-0.3mV，T波倒置。急诊以“急性冠状动脉供血不足”收入心内科病房。患者自发病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重近期无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病家族史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每天20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。饮食偏咸，口味较重，缺乏运动，日常以久坐为主。

（四）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?95%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，强迫半卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：胸骨中下段有压痛，疼痛VAS评分7分（0-10分制），患者自述疼痛呈压榨样，伴胸闷、烦躁。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年9月10日急诊）：窦性心律，心率88次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2-0.3mV，T波倒置，提示下壁心肌缺血。2.心肌酶谱（2025年9月10日急诊）：肌酸激酶（CK）120U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），轻度升高。3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。4.血生化：葡萄糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。6.心脏超声（入院后第2天）：左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数60%，各心腔大小正常，室壁运动未见明显异常，各瓣膜形态及功能未见异常。

（六）心理社会评估

患者因突发剧烈胸痛入院，对疾病认