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急性分泌性中耳炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，5岁，因“双耳疼痛3天，加重伴听力下降1天”于2025年9月10日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符。平素体健，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。近1个月内有上呼吸道感染史2次，均予口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”后缓解。父母非近亲结婚，家族中无耳科遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现双耳疼痛，呈间歇性胀痛，哭闹时加重，安静时可缓解，无耳流脓、耳鸣，无发热、咳嗽、流涕等症状。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后，疼痛稍有缓解。1天前患儿耳痛症状加重，呈持续性，无法安静入睡，伴听力下降，对家人呼唤反应迟钝，偶有烦躁、哭闹，无呕吐、腹泻，无抽搐、意识障碍。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性分泌性中耳炎（双侧）”收入院。自发病以来，患儿精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：患儿平素易患“上呼吸道感染”，平均每2-3个月发作1次，无肺炎、哮喘、心脏病、肾脏病等慢性病史，无手术、外伤史。个人史：第1胎第1产，母乳喂养至1岁，1岁后添加辅食，现饮食规律，以普食为主。3岁时能说完整句子，语言发育正常。现就读于幼儿园大班，平素活泼好动，与同伴相处融洽。

（四）体格检查

T：37.8℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重：19kg，身高：115-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，哭闹不安。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外耳道口无红肿、分泌物，双侧耳廓无畸形，无牵拉痛。双侧鼓膜呈琥珀色，紧张部内陷，可见液平，光锥缩短、变形，锤骨短突突出明显。鼻腔黏膜充血肿胀，下鼻甲肥大，鼻腔内可见少量黏液性分泌物。鼻咽部检查：鼻咽顶后壁淋巴组织增生明显，堵塞后鼻孔约1/3。咽喉部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.听力检查：纯音测听（行为测听）示双侧气骨导差25-30dBHL，呈传导性听力损失。声导抗测试：双侧鼓室图均为B型曲线，静态声顺值0.3ml（正常参考值0.4-1.0ml）。

3.耳内镜检查：双侧鼓膜完整，紧张部黏膜充血，呈琥珀色，可见清晰液平，鼓膜活动度差。

4.鼻咽部侧位片：鼻咽顶后壁软组织增厚，气道变窄，余未见明显异常。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

6.血生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质均在正常范围。

（六）诊断与鉴别诊断

1.诊断：急性分泌性中耳炎（双侧）；腺样体增生；急性上呼吸道感染。

2.鉴别诊断：①急性化脓性中耳炎：患儿无耳流脓，鼓膜无穿孔，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高不明显，可排除；②外耳道异物：患儿无外耳道异物接触史，耳内镜检查未见异物，可排除；③突发性耳聋：患儿为传导性听力损失，突发性耳聋多为感音神经性听力损失，可排除。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患儿住院期间耳痛症状缓解或消失，听力逐渐恢复，鼓膜内陷及液平改善，无并发症发生；患儿及家属掌握急性分泌性中耳炎的相关知识及家庭护理要点，焦虑情绪缓解，满意度提高。

（二）具体护理目标

1.疼痛管理：入院24小时内患儿耳痛评分降至3分以下（采用FLACC疼痛评分法），住院期间无持续性剧烈耳痛。

2.听力改善：住院7天内复查声导抗测试，双侧鼓室图转为A型或C型曲线，气骨导差缩小至10dBHL以内。

3.体温控制：入院48小时内体温降至正常范围（36.5-37.2℃），并维持稳定。

4.知识掌握：出院前患儿家属能正确复述急性分泌性中耳炎的病因、诱因、预防措施及用药注意事项。

5.并发症预防：住院期间无鼓膜穿孔、急性化脓性中耳炎、听力永久性损伤等并发症发生。

（三）护理诊断

1.急性疼痛：与中耳腔内压力增高、鼓膜受刺激有关。

2.听力受损：与中耳腔内积液导致声音传导障碍有关。

3.体温过高：与上呼吸道