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急性肺芽生菌病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，农民，因“咳嗽、咳痰伴发热10天，胸闷气促3天”于2025年8月12日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。长期居住于南方山区，近期有田间劳作史，接触过潮湿土壤及腐烂植被。

（二）入院病情描述

患者10天前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴有发热，体温波动于38.5-39.2℃，无畏寒、寒战。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。3天前出现胸闷、气促，活动后加重，休息时稍缓解，夜间不能平卧，遂至当地医院就诊。查胸部CT示：双肺多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，纵隔淋巴结稍肿大。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“双肺阴影查因：感染性病变？”收入呼吸内科。

入院时查体：T38.8℃，P112次/分，R26次/分，BP125/80mmHg，SpO?88%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动度减弱，双肺叩诊呈轻度浊音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比10.5%，单核细胞百分比6.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.8mmol/L，电解质正常。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

4.血气分析（自然状态下）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??21mmol/L，BE-3mmol/L。

5.痰涂片及培养：痰涂片革兰染色可见大量中性粒细胞，少量革兰阳性球菌及阴性杆菌；痰培养24小时无致病菌生长，48小时培养出肺芽生菌。

6.真菌学检查：痰真菌培养阳性（肺芽生菌），真菌D-葡聚糖检测180pg/ml（正常参考值100pg/ml），半乳甘露聚糖检测阴性。

7.胸部增强CT（2025年8月12日）：双肺野可见多发斑片状、结节状高密度影，边界模糊，部分病灶内可见大小不等的空洞形成，最大空洞直径约2.5-，洞壁较厚，内可见液平；双肺下叶可见片絮状渗出影，沿支气管分布；纵隔内可见数个直径约0.8-1.2-的淋巴结影，边界清；双侧胸腔内可见少量液性低密度影。

8.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图。

9.心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常，射血分数65%。

（四）护理评估

1.生理功能评估：患者体温升高，存在发热症状；呼吸频率增快，口唇发绀，SpO?降低，血气分析提示低氧血症，双肺可闻及广泛湿性啰音，提示气体交换受损；咳嗽、咳痰明显，痰液为黄色黏痰，不易咳出，存在清理呼吸道无效的风险；患者精神萎靡，活动耐力下降，日常生活活动能力部分受限。

2.营养状况评估：患者入院时白蛋白32g/L，稍低于正常范围，近期因发热、咳嗽等症状，食欲下降，进食量减少，存在营养失调的风险。

3.心理状态评估：患者对疾病认识不足，担心病情严重程度及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为烦躁、失眠、反复询问病情。

4.社会支持系统评估：患者家属对其关心照顾周到，能积极配合治疗及护理，但经济条件一般，担心治疗费用问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织感染、炎症渗出导致肺通气及换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。

3.体温过高与肺芽生菌感染引起的炎症反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲下降、摄入不足有关。

5.焦虑与对疾病知识缺乏、担心治疗效果及预后有关。

6.知识缺乏与患者及家属对急性肺芽生菌病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、出汗较多有关。

8.有药物不良反应的风险与使用抗真菌药物（如伊曲康唑）可能引起的胃肠道反