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急性肺水肿护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，72岁，因“突发呼吸困难、胸闷伴咳粉红色泡沫痰2小时”于2025年10月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；冠心病史8年，5年前行冠状动脉支架植入术（具体不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认糖尿病、慢性支气管炎等病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在小区散步时突发呼吸困难，呈端坐呼吸，伴胸闷、心悸，咳嗽时咳出粉红色泡沫痰，量约50ml，无发热、胸痛、咯血。家属立即拨打120，急诊途中给予“面罩吸氧”，血氧饱和度维持在85%-88%。入急诊后查血气分析：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??22mmol/L，BE-3mmol/L；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌红蛋白120ng/ml，肌钙蛋白I0.1ng/ml；BNP1200pg/ml；心电图示：窦性心动过速，心率130次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，V4-V6导联T波倒置。急诊以“急性肺水肿、冠心病、高血压3级（很高危组）”收入心内科ICU。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P132次/分，R35次/分，BP170/95mmHg，SpO?86%（面罩吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，满布湿啰音及哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0-，搏动增强，心界向左下扩大，心率132次/分，律齐，心音有力，P?＞A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院后1小时）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比83%，血小板计数220×10?/L；生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐95μmol/L，尿酸420μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05；心肌酶谱（入院后2小时复查）：CK-MB30U/L，肌红蛋白150ng/ml，肌钙蛋白I0.2ng/ml；BNP1500pg/ml。

2.影像学检查：胸部X线片（入院后30分钟）示：双肺门影增大、模糊，双肺中下野可见大片状模糊阴影，呈“蝶翼征”，心影增大，心胸比0.62；心脏彩超（入院后6小时）示：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，左心室壁增厚，室壁运动不协调，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣中度反流。

3.其他检查：床旁心电图（入院后持续监测）示：窦性心动过速，心率波动在120-135次/分，偶发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置较前加深；床旁胸片（入院后6小时复查）示：双肺湿啰音较前减少，肺内渗出影较前吸收约30%。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺静脉压力增高导致肺泡和间质水肿、通气/血流比例失调有关。

2.心输出量减少与心肌收缩力下降、心脏负荷过重有关。

3.体液过多与心力衰竭导致水钠潴留、血管内液体外渗有关。

4.焦虑与呼吸困难、病情危重及对治疗预后不确定有关。

5.知识缺乏与对急性肺水肿的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。

6.潜在并发症：心源性休克、心律失常、电解质紊乱、肺部感染。

（二）护理目标

1.患者呼吸困难症状缓解，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。

2.患者心功能改善，心率维持在60-100次/分，血压稳定在120-140/80-90mmHg，LVEF较前提高。

3.患者体液平衡恢复，双肺湿啰音减少或消失，体重稳定，尿量维持在30ml/h以上。

4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握急性肺水肿的相关知识和自我护理技能。

6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施计划

1.气体交换受损的护理措施：给予高流量面罩吸氧（6-8L/min），必要时采用无创呼吸机辅助通气；协助患者取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量；密切监测呼吸频率、节律、