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急性风湿性舞蹈症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，12岁，学生，因“四肢不自主舞动1月余，加重伴挤眉弄眼1周”于2025年3月10日入院。患者系独生女，家庭经济状况良好，父母均为教师，对患者病情关注度高。入院时意识清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，但因肢体不自主运动无法长时间保持固定姿势。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现右手不自主扭转动作，起初家长以为是“坏习惯”，未予重视。随后症状逐渐加重，累及左侧肢体，出现四肢无规律、不自主的舞动，表现为手指屈伸、腕关节扭转、前臂旋前旋后，下肢则出现膝关节屈伸、踝关节踮起等动作，情绪紧张或注意力集中时症状明显加剧，入睡后消失。1周前出现挤眉弄眼、努嘴、伸舌等面部不自主运动，伴注意力不集中、学习成绩下降，无法完成正常作业，进食时因手部不自主运动导致食物洒落，遂来我院就诊。

病程中患者无发热、咳嗽、咽痛，无关节疼痛、皮疹，无头痛、呕吐、抽搐。精神食欲尚可，睡眠质量稍差（入睡时间延长），二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。8岁时曾患“化脓性扁桃体炎”，经青霉素治疗后痊愈。按时进行预防接种。个人史：足月顺产，生长发育同正常同龄儿童，学习成绩中等偏上，性格开朗，与同学关系融洽。家族中无类似疾病史，无遗传病史。

（四）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高152-，体重42kg，BMI18.3kg/m2。意识清楚，精神可，查体合作，但因肢体不自主运动频繁，部分检查需多次操作。

皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹、皮下结节，弹性可，无黄染、出血点。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻窦无压痛。口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿出血，咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约1.5-。心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查：嗅觉、视觉正常；眼球运动可，无复视；面部感觉正常，面神经功能正常，但可见挤眉弄眼、努嘴等不自主运动；听力正常；吞咽反射正常，构音清晰。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，但四肢可见无规律、快速、不自主的舞动动作，以肢体远端明显，呈“舞蹈样动作”；指鼻试验、跟膝胫试验因不自主运动无法准确完成；Romberg征阴性。感觉系统：浅感觉、深感觉、复合感觉均正常。反射：生理反射存在（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均为++），病理反射未引出（Babinski征、Chaddock征阴性）。脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板250×10?/L。

血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

抗链球菌溶血素“O”（ASO）：800IU/ml（正常参考值0-240IU/ml）。

C反应蛋白（CRP）：12mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，均在正常范围。

心电图：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常（无ST-T改变、心律失常等）。

心脏彩超：各心腔大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态、结构及启闭功能正常，心功能EF值65%。

脑电图：轻度异常脑电图，可见散在θ波增多，无痫样放电。

头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回形态正常，中线结构居中。

（六）护理评估

生理功能评估：患者存在明显的舞蹈样动作，影响日常生活活动，如进食、穿衣、书写等；睡眠质量稍差；咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大，提示可能存在链球菌感染灶；血沉、ASO升高，提示近期有链球菌感染史。

心理状态评估：患者因肢体不自主运动及面部异常动作，担心被同学嘲笑，出现自卑心理，情绪略显焦虑；家长对疾病认知不足，担心病情x及预后，表现为紧张、担忧。

社会支持评估：患者