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急性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，男性，52岁，因“持续性上腹部疼痛12小时，加重伴全腹疼痛4小时”于2025年9月20日15:00急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史8年，未规律服药治疗；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者缘于12小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴恶心，未呕吐，自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”后症状无缓解。4小时前疼痛突然加重，转为全腹剧烈疼痛，呈刀割样，难以忍受，伴频繁恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡样物及胆汁。发病以来，患者精神萎靡，未进食进水，大便未解，小便量少，色黄。体重近期无明显变化。

（三）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。患者急性病容，神志清楚，痛苦面容，被迫采取屈膝仰卧位。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见黄染及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及颈部：巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，呈“板状腹”，上腹部及脐周压痛、反跳痛明显，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，仅闻及1次/3分钟。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞比例92.3%，淋巴细胞比例5.8%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血肌酐85μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，血糖6.5mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。

4.淀粉酶：血淀粉酶520U/L，尿淀粉酶1800U/L。

5.腹部立位平片：膈下可见游离气体影，小肠肠管轻度扩张，可见少量气液平面。

6.腹部B超：腹腔内可见深约3.5-的液性暗区，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊壁不厚，腔内未见结石。

7.腹部CT：胃窦部前壁可见一直径约1.5-的穿孔灶，周围脂肪间隙模糊，腹腔内多发积液，以肝肾隐窝、脾肾隐窝及盆腔为主，量约800ml。

（五）诊断与治疗原则

1.初步诊断：急性弥漫性腹膜炎，胃溃疡穿孔，高血压2级（很高危组），电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

2.治疗原则：立即完善术前准备，急诊行“胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”；术后给予抗感染、补液、纠正电解质紊乱、营养支持、抑酸、止痛等对症治疗；密切监测生命体征及病情变化，加强护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胃穿孔后消化液刺激腹膜及手术创伤有关。

2.体温过高：与腹腔感染有关。

3.体液不足：与呕吐、禁食禁水、腹腔积液及手术创伤丢失体液有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食禁水、手术创伤消耗增加有关。

5.有感染加重的风险：与腹腔引流不畅、机体抵抗力下降有关。

6.焦虑/恐惧：与突发剧烈疼痛、对手术及预后未知有关。

7.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及术后康复知识不了解有关。

8.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、汗液刺激及引流管压迫有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。

2.患者体温恢复至正常范围（36.3℃~37.2℃），血常规及炎症指标逐渐下降至正常。

3.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量≥30ml/h，皮肤黏膜弹性良好，电解质恢复正常。

4.患者营养状况逐步改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平逐渐回升。

5.患者腹腔感染得到有效控制，引流液性状正常，无发热、腹痛加重等感染征象。

6.患者焦虑/恐惧情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

7.患者及家属掌握疾病相关知识、术后康复要点及自我护理方法。

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