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急性风湿性心包炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，16岁，学生，因“发热伴胸痛5天，加重1天”于2025年8月10日入院。患者既往体健，无药物过敏史，否认手术、外伤史，平素生活规律，学习压力中等，家庭关系和睦，经济条件尚可。入院时T38.9℃，P112次/分，R24次/分，BP105/70mmHg，身高162-，体重52kg。

（二）主诉

发热伴胸骨后疼痛5天，活动后加重1天。

（三）现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，以午后及夜间明显，伴胸骨后针刺样疼痛，疼痛随呼吸、咳嗽及体位变化加重，平卧时明显，坐位或前倾位可稍缓解，无放射痛。自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但疼痛缓解不明显。1天前患者上述症状加重，活动后出现胸闷、气促，休息后无明显缓解，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞15%；血沉65mm/h；胸片示心影增大，呈“烧瓶样”改变；心脏超声提示心包积液（中量），左室射血分数62%。为进一步诊治，门诊以“急性心包炎”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约2kg。

（四）既往史

患者1个月前曾患“化脓性扁桃体炎”，当时咽痛明显，伴发热，体温最高38.7℃，在当地诊所予“青霉素”静脉滴注治疗3天（具体剂量不详），症状缓解后自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史。

（五）身体评估

1.一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，扁桃体无肿大。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界向两侧扩大，心率112次/分，律齐，心音遥远，可闻及心包摩擦音（胸骨左缘第3-4肋间最明显）。

5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

6.四肢及脊柱：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。脊柱生理弯曲存在，活动正常。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-8-10）：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞15%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血沉65mm/h；C反应蛋白45mg/L；抗链球菌溶血素“O”（ASO）800U/ml；类风湿因子阴性；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，乳酸脱氢酶（LDH）230U/L；肝肾功能、电解质、血糖均正常；结核菌素试验（PPD）阴性；痰培养无致病菌生长。

2.影像学检查：胸片（2025-8-10）：心影普遍增大，呈“烧瓶样”改变，双肺纹理清晰，未见实变影，肋膈角清晰。心脏超声（2025-8-10）：心包腔内可见液性暗区，左室后壁后方液深约15mm，右室前壁前方液深约12mm，提示中量心包积液；左室舒张末期内径45mm，左室射血分数62%，各心腔大小及室壁运动未见明显异常。

3.心电图（2025-8-10）：窦性心动过速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高，T波低平或倒置，无病理性Q波。

（七）心理社会评估

患者为青少年学生，因突发疾病住院，担心影响学业，且对疾病性质、治疗方案及预后不了解，表现出焦虑、紧张情绪，经常询问病情及治疗x。家属对患者病情重视，积极配合治疗，但也存在一定的担忧，希望得到详细的病情解释和专业的护理指导。

（八）护理诊断

1.体温过高与风湿热活动、心包炎症反应有关。

2.疼痛：胸痛与心包炎症刺激有关。

3.气体交换受损与心包积液导致肺淤血、肺扩张受限有关。

4.焦虑与疾病突发、担心学业及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏急性风湿性心包炎的疾病知识、治疗及康复护理知识。

6.潜在并发症：心包填塞、心力衰竭、心律失常。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-3天）

1.患者体温控制在38℃以下，发热症状得到缓解。

2.患者胸痛评分由入院时的7分（数字评分法）降至3分以下，疼痛得到有效控制。

3.患者胸闷、气促症状减轻，呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度维持在95%以上。

4.患者焦虑