急性风湿性心肌炎的护理个案.docxVIP

急性风湿性心肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，15岁，学生，因“发热伴胸闷、气短3天，加重1天”于2025年9月10日由急诊收入我院心血管内科。患者既往体健，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。1个月前曾患“化脓性扁桃体炎”，当时未予规范治疗，自行服用“感冒药”后症状缓解。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴咽部不适、乏力，同时出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸痛、心悸、咳嗽、咳痰等症状。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但胸闷症状无明显改善。1天前上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气短明显，伴头晕、乏力，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例16.5%；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）85mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌红蛋白（Mb）80ng/mL，肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL；心电图示：窦性心动过速，心率118次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低；心脏超声示：左心室舒张末期内径45mm，左心室射血分数（LVEF）52%，室间隔及左心室后壁运动幅度稍减弱。急诊以“急性心肌炎？”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。1个月前有“化脓性扁桃体炎”病史，未行规范抗感染治疗。个人史：生于本地，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，无特殊饮食偏好，学生，学习成绩中等，家庭关系和睦。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月25日，经量正常，无痛经。

（四）体格检查

入院时体温38.5℃，脉搏115次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，体重45kg，身高158-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少量脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率115次/分，律齐，第一心音减弱，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，较柔和，不传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例16.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。血沉（ESR）65mm/h（参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L）。心肌酶谱（2025-09-10）：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）80ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。抗链球菌溶血素“O”（ASO）：800IU/mL（参考值0-240IU/mL）。类风湿因子（RF）：阴性。抗核抗体谱：阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.心电图（2025-09-10）：窦性心动过速，心率118次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低，T波低平。

3.心脏超声（2025-09-10）：左心室舒张末期内径45mm（参考值35-55mm），左心室收缩末期内径28mm（参考值25-40mm），左心室射血分数（LVEF）52%（参考值55-70%），室间隔厚度9mm（参考值6-11mm），左心室后壁厚度9mm（参考值6-11mm），室间隔及左心室后壁运动幅度稍减弱，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

4.胸部X线片（2025-09-10）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）护理评估

1.生理评估：患者体温升高，存在发热症状；心率增快，胸闷、气短，活动耐力下降；咽部充血，扁桃体肿大伴脓性分泌物；心肌酶谱及肌钙蛋白升高，提示心肌受损；ESR及CRP升高，ASO显著升高，结合既往扁桃体炎病史，考虑急性风湿性心肌炎可能性大。

2.心理评估：患者为青少年学生，突然患病住院，担心疾病对学习的影响，同时对病情缺乏了