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急性风湿性全心炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，12岁，学生，因“发热伴胸闷、气促5天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无药物过敏史，否认结核、肝炎等传染病史，3周前曾因“化脓性扁桃体炎”在当地医院就诊，给予“青霉素”静脉滴注治疗3天（具体剂量不详）后症状缓解。家族中无类似疾病史，父母均健康，非近亲结婚。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5℃-39.2℃，以午后及夜间明显，伴畏寒、乏力，同时出现胸闷、活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰，无关节疼痛、皮疹等症状。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但症状反复。1天前患者胸闷、气促症状明显加重，休息时亦感呼吸困难，伴头晕、食欲减退，尿量较前减少（约500ml/24h），遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%；血沉（ESR）85mm/h；C反应蛋白（CRP）62mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，乳酸脱氢酶（LDH）320U/L；心电图示：窦性心动过速，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）；心脏超声示：全心扩大（左室舒张末期内径52mm，左房内径35mm，右室舒张末期内径28mm，右房内径32mm），左室射血分数（LVEF）42%，二尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流，心包少量积液（深度约5mm）。急诊以“急性心肌炎？风湿性心脏病？”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.8℃，脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，体重40kg，身高150-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动弥散。心界向两侧扩大，心率132次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝肋下3-，剑突下5-，质软，边缘钝，有轻压痛，脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数16.2×10?/L，中性粒细胞百分比79.5%，淋巴细胞百分比17.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10?/L；血沉（ESR）92mm/h；C反应蛋白（CRP）75mg/L；抗链球菌溶血素“O”（ASO）800IU/ml；类风湿因子（RF）阴性；抗核抗体谱阴性；心肌酶谱（入院第1天）：肌酸激酶（CK）310U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）42U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L，谷草转氨酶（AST）82U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐65μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能正常。

2.心电图（入院第1天）：窦性心动过速（心率130次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，T波倒置，V1-V3导联T波低平。

3.心脏超声（入院第2天）：全心扩大（左室舒张末期内径54mm，左房内径36mm，右室舒张末期内径30mm，右房内径34mm），室壁运动普遍减弱，左室射血分数（LVEF）38%，二尖瓣中度反流（反流束面积4.2-2），主动脉瓣轻度反流（反流束面积1.5-2），心包少量积液（深度约6mm），肺动脉收缩压45mmHg。

4.胸部X线片（入院第1天）：心影普遍增大，呈“普大型心”，肺纹理增多、增粗，肺门影模糊，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿改变。

5.咽拭子培养：链球菌阳性。

（五）诊断与护理评估

1.诊断：根据患者临床表现（发热、胸闷、气促、全心扩大、心功能不全）、实验室检查（ASO升高、ESR及CRP增快、心肌酶升高）、影像学检查（心脏超声示全心扩大、瓣膜反流、心包积液，胸部X线示肺淤血）及咽拭子培养链球菌阳性，结合既往有链球菌感染史，符合急性风湿性全心炎（风湿热心脏炎型）、心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）的诊断标准。

2.护理评估：

（1）生理功能评估：患者体温升高，存在发热症状；胸闷、气促明显，呼吸困难，端坐