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急性共同性内斜视的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，45岁，汉族，某中学语文教师，于2025年3月10日因“突发双眼视物重影1周，加重3天”入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。平素体健，生活规律，日均工作时长8-10小时，长期使用电子备课系统及批改作业，近1个月因筹备市级公开课，连续熬夜加班，用眼强度显著增加。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双眼视物重影，尤其注视远处物体时明显，如看黑板、路牌等，近距离阅读时症状稍减轻。初期未重视，自行滴用人工泪液（具体不详），症状无缓解。3天前上述症状加重，出现视物模糊、双眼酸胀，伴轻度头晕、恶心，无头痛、呕吐及肢体活动障碍。为求进一步诊治，于当地医院眼科就诊，查视力：右眼0.8，左眼0.6；眼位检查：33-处内斜25△，6m处内斜20△；眼球运动检查示双眼外转轻度受限。诊断为“急性共同性内斜视”，建议住院治疗，患者遂来我院就诊，门诊以“急性共同性内斜视”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠质量差，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认传染病史，无输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚姻史：已婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族性眼部疾病史及遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：裸眼视力：右眼0.8，左眼0.6；矫正视力：右眼1.0（-0.50DS），左眼0.9（-0.75DS/-0.50DC×180°）。

（2）眼位检查：角膜映光法：双眼角膜映光点均位于瞳孔中央外侧约2mm处；交替遮盖试验：双眼均由内向外转动；遮盖-去遮盖试验：去遮盖眼由内向外转动。三棱镜加遮盖试验：33-处内斜25△，6m处内斜20△。

（3）眼球运动检查：双眼各方向运动基本正常，右眼外转至极限时较左眼落后约1mm，左眼外转稍受限，其余方向运动自如，无眼球震颤。

（4）裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体未见明显混浊。

（5）眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光存在，视网膜未见出血、渗出。

（五）辅助检查

1.验光检查：电脑验光示右眼：-0.50DS，左眼：-0.75DS/-0.50DC×180°；散瞳验光（1%环喷托酯滴眼液散瞳）结果同电脑验光，提示为轻度近视合并轻度散光。

2.同视机检查：自觉斜角：-25△（内斜），他觉斜角：-23△（内斜）；Ⅰ级功能（同时视）：无；Ⅱ级功能（融合功能）：无；Ⅲ级功能（立体视）：无。

3.头颅MRI检查：头颅MRI平扫+增强示脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中，眼眶内视神经、眼外肌形态及信号未见异常，排除颅内病变及眼眶占位性病变所致的继发性内斜视。

4.血常规、生化检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。

（六）心理社会评估

患者为中学教师，工作中需频繁使用双眼注视黑板、批改作业，发病后因视物重影导致工作能力下降，担心影响教学进度及职业发展，出现焦虑、烦躁情绪。与同事、家人沟通时，常因注意力不集中而影响交流，导致社交活动减少。患者对疾病相关知识了解较少，担心治疗效果及预后，渴望获得详细的疾病信息及专业的护理指导。家庭支持系统良好，配偶及子女能给予情感及生活上的支持，但对疾病的护理知识也存在不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降、视物重影与急性共同性内斜视导致双眼视功能不协调有关。

2.焦虑与担心疾病预后、影响工作及生活有关。

3.知识缺乏：缺乏急性共同性内斜视的病因、治疗方法