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急性冠周炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，22岁，在校大学生，因“右下后牙肿痛3天，加重伴张口受限1天”于2025年9月10日14:00步行入院。患者无药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，平素体健，月经规律，末次月经2025年8月25日。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右下后牙牙龈肿胀不适，进食时疼痛明显，自行口服“甲硝唑片”（0.4g/次，3次/日）症状无明显缓解。1天前肿胀范围扩大，疼痛加剧，呈持续性胀痛，放射至右耳颞部，张口困难，无法正常进食，伴发热、乏力，自测体温37.8℃，遂来我院口腔科就诊。门诊检查后以“急性冠周炎（右下第三磨牙）”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.生命体征：体温37.9℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

3.口腔*局部评估：口腔卫生尚可，牙龈轻度充血。右下第三磨牙（8）萌出不全，牙冠远中部分被牙龈覆盖，形成盲袋，盲袋内可探及食物残渣，挤压龈袋有脓性分泌物溢出，伴明显触痛。牙龈红肿范围波及右下第二磨牙（7）远中及颊侧，黏膜充血水肿。张口度约1.5-（正常成人张口度约3.7～4.5-），张口型正常。右下颌下区轻度肿胀，压痛（+），未触及明显肿块。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数12.8×10?/L（正常参考值4～10×10?/L），中性粒细胞百分比82.5%（正常参考值40%～75%），淋巴细胞百分比12.3%（正常参考值20%～50%），血红蛋白125g/L（正常参考值115～150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100～300×10?/L）。

2.C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0～10mg/L）。

3.口腔曲面断层片（2025年9月10日门诊）：右下第三磨牙（8）近中阻生，牙冠与第二磨牙（7）远中牙根间距约0.3-，牙周膜间隙增宽，根尖周未见明显骨质吸收，颌骨未见异常。

4.凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在疼痛、发热、张口受限等问题，疼痛评分（NRS）为7分（0～10分制），影响进食、睡眠及日常生活。体温轻度升高，提示存在感染性炎症反应。张口受限导致口腔清洁难度增加，易加重感染。

2.心理状态评估：患者为在校大学生，因疼痛和张口受限导致无法正常学习和生活，担心病情迁延影响学业，表现出焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）。

3.社会支持与知识水平评估：患者独自在校，家人不在身边，主要社会支持来自同学和老师。对急性冠周炎的病因、治疗及护理知识了解较少，存在知识缺乏问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与冠周牙龈炎症、盲袋内脓液刺激有关。

2.体温过高与冠周感染引起的炎症反应有关。

3.张口受限与冠周牙龈及周围组织肿胀、疼痛导致咀嚼肌痉挛有关。

4.口腔黏膜受损风险与张口受限、口腔清洁困难、炎症刺激有关。

5.焦虑与疼痛不适、担心病情及影响学业有关。

6.知识缺乏与对急性冠周炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。

7.营养失调风险（低于机体需要量）与张口受限、进食困难有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到缓解，NRS评分降至3分以下。

2.患者体温恢复正常（36.3～37.2℃），炎症指标（白细胞、CRP）降至正常范围。

3.患者张口度逐渐改善，出院时张口度达到3-以上。

4.患者口腔黏膜保持完整，无新的黏膜损伤或感染加重情况。

5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

6.患者及家属掌握急性冠周炎的病因、治疗及自我护理知识，能正确进行口腔清洁和饮食调整。

7.患者营养状况维持良好，体重无明显下降，能保证基本能量摄入。

（三）护理措施与评价标准

1.急性疼痛护理

（1）护理措施：①密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，每4小时采用NRS评分法评