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急性骨髓造血功能抑制的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，48岁，因“急性髓系白血病（M2型）化疗后5天，发热伴乏力3天”于2025年7月12日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无输血史。2025年6月确诊急性髓系白血病（M2型），于外院行“DA方案”（柔红霉素60mgd1-3+阿糖胞苷150mgd1-7）化疗1周期，化疗过程顺利，化疗后第3天出院。出院后第2天患者出现乏力、食欲减退，活动后心悸、气短，未予特殊处理；近3天出现发热，最高体温38.9℃，伴咽痛、咳嗽，无咳痰，无鼻出血、牙龈出血，无皮肤瘀斑瘀点，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“急性髓系白血病化疗后骨髓抑制”收入血液科病房。

（二）入院时病情评估

1.主诉：急性髓系白血病化疗后5天，发热伴乏力3天，最高体温38.9℃。

2.现病史：患者化疗后第2天开始出现乏力，活动耐力下降，上2层楼梯即感心悸、气短，休息后可缓解。近3天出现发热，体温波动于37.8-38.9℃，伴咽痛，吞咽时疼痛加重，偶有干咳，无咳痰、咯血，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。饮食睡眠差，食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，夜间因乏力、发热影响睡眠，每日睡眠时间约4小时。大小便正常，体重较化疗前下降2kg。

3.体格检查：T38.5℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SPO296%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑、瘀点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

4.辅助检查：

（1）血常规（2025年7月12日门诊）：白细胞计数0.8×10?/L，中性粒细胞绝对值0.2×10?/L，淋巴细胞绝对值0.5×10?/L，血红蛋白75g/L，血小板计数25×10?/L，红细胞压积22.5%，红细胞平均体积85fl，平均血红蛋白量26pg，平均血红蛋白浓度305g/L。

（2）血生化检查（2025年7月12日门诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸380μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。

（3）C反应蛋白（2025年7月12日门诊）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

（4）降钙素原（2025年7月12日门诊）：1.2ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

（5）胸部CT（2025年7月12日门诊）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影大小正常，胸腔未见积液。

（6）骨髓穿刺报告（2025年6月确诊时）：骨髓增生明显活跃，粒系占85%，其中原始粒细胞占32%，早幼粒细胞占15%，符合急性髓系白血病（M2型）骨髓象。

（三）风险评估

1.感染风险：患者白细胞计数0.8×10?/L，中性粒细胞绝对值0.2×10?/L，属于Ⅳ度骨髓抑制，中性粒细胞缺乏，且伴有发热、咽痛，C反应蛋白及降钙素原升高，感染风险极高，易发生口腔感染、呼吸道感染、泌尿道感染等。

2.出血风险：血小板计数25×10?/L，低于50×10?/L，存在出血风险，可能出现皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血，严重时可发生消化道出血、颅内出血等。

3.贫血相关风险：血红蛋白75g/L，属于中度贫血，患者已出现乏力、心悸、气短等症状，活动耐力下降，严重时可导致心肌缺血、心力衰竭等。

4.营养风险：患者食欲减退，进食量明显减少，白蛋白32g/L，略低于正常水平，存在营养不足风险，不利于骨髓造血功能恢复及机体免疫功能提升。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与中性粒细胞缺乏导致感染有关。

2.有感染的危险与骨髓抑制致白细胞及中性粒细胞减少有关。

3.有出血的危险与骨髓抑制致血小板减少有关。

4.活动无耐力与贫血致组织缺氧有关。

5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、进食量减少有关。

6.焦虑与对疾病预后担忧、治疗过程痛苦有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

（1）患者体温控制在37.5℃以下，感染症状得到有效控制，咽痛缓解。

（2）无新发感染灶，各项感染指标（C反应蛋白、降钙素原）恢复正常。

（3）无皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出