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急性冠状动脉支架内血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史3年，2年前因“急性下壁心肌梗死”在我院行冠状动脉造影+支架植入术（右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚），术后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛片90mgbid抗血小板治疗，近1个月自行停药。否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史40年，平均20支/日，未戒烟；少量饮酒史，无药物过敏史。

（二）入院病情评估

1.主诉：患者2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，疼痛向左肩背部放射，休息后无缓解，遂拨打急救电hua入院。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min下）。

3.体格检查：神志清楚，急性病容，痛苦表情，端坐呼吸。皮肤湿冷，无黄染、皮疹。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

4.辅助检查：

（1）心电图：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV，提示急性下壁心肌梗死可能。

（2）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），均明显升高。

（3）血常规：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（4）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）。

（5）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）55U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）。

（6）电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）。

（7）床旁心脏超声：右冠状动脉支架内可见血栓回声，右冠状动脉血流速度明显减慢；左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50%-70%），下壁心肌运动减弱，少量心包积液。

5.初步诊断：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型），冠状动脉支架内血栓形成（右冠状动脉近段），心功能不全（Kill-分级Ⅱ级）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与冠状动脉支架内血栓形成导致心肌缺血缺氧有关。

2.心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降有关。

3.气体交换受损：与心功能不全导致肺循环淤血有关。

4.焦虑/恐惧：与突发剧烈胸痛、担心疾病预后有关。

5.有出血的风险：与使用抗血小板、抗凝药物治疗有关。

6.知识缺乏：与对疾病认知不足、自行停药的危害不了解有关。

7.有并发症的风险：如心律失常、心源性休克、心力衰竭加重等，与心肌梗死病理生理过程有关。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或减轻，疼痛评分≤3分（NRS评分法）。

2.患者心功能改善，LVEF逐渐提高至50%以上，生命体征维持稳定（脉搏60-100次/分，呼吸18-24次/分，血压90-130/60-80mmHg，血氧饱和度≥95%）。

3.患者肺部湿啰音减少或消失，气体交换功能恢复正常。

4.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者无明显出血倾向，各项凝血指标维持在安全范围。

6.患者及家属掌握疾病相关知识，了解坚持服药的重要性，避免自行停药。

7.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施框架

1.病情监测：持续心电监护，密切观察生命体征、心电图变化、心肌酶谱动态演变及意识状态。

2.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛、扩血管药物，观察药物疗效及不良反应。

3.改善心功能与气体交