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急性广泛前壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗淋漓、恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约100ml，无咖啡样物质。自行舌下含服“硝酸甘油片0.5mg”2次，症状无缓解，家属急呼急救车送入我院。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV。急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白（Mb）156ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml。急诊以“急性广泛前壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO294%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤湿冷，无黄染、皮疹。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-09-1014:45）：窦性心律，心率92次/分，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，提示急性广泛前壁心肌梗死伴下壁导联镜像改变。

2.心肌酶谱（2025-09-1015:00）：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌红蛋白（Mb）210ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）1.5ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）。

3.血常规（2025-09-1015:00）：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10^9/L。

4.血生化（2025-09-1015:00）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）68U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖9.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L，钙2.2mmol/L。

5.凝血功能（2025-09-1015:00）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。

6.心脏超声（2025-09-1016:30）：左心室前壁、前间壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）45%，左心室舒张末期内径55mm，各瓣膜形态及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血坏死导致心肌缺氧有关。

2.气体交换受损：与心肌梗死导致心功能不全、肺循环淤血有关。

3.焦虑/恐惧：与对疾病性质、治疗过程及预后的未知有关。

4.有便秘的危险：与卧床休息、活动减少、进食少及药物副作用有关。

5.有电解质紊乱的危险：与呕吐、利尿治疗及进食不佳有关。

6.知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

7.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳头肌功能失调或断裂、心室壁瘤等。

（二）护理目标

1.生理维度：患者胸痛症状在30分钟内得到缓解，疼痛评分≤2分；生命体征平稳，SpO2维持在95%以上；未发生严重心律失常、心力衰竭等并发症；电解质维持在正常范围；患者住院期间无便秘发生。

2.心理维度：患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，情绪稳定。

3.社会支持维度：患者及家属掌握急性心肌梗死的相关知识，能正确进行自我护理和康复锻炼，出院后能获得良好的家庭和社会支持。

（三）护理计划要点

1.疼痛管理：立即给予吸氧、心电监护，遵医嘱使用吗啡或硝酸酯类药物缓解疼痛，密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应。

2.病情监测：