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急性广泛前壁再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者主诉2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、胸闷、呼吸困难，疼痛向左肩背部放射，自行服用“硝酸甘油片0.5mg”舌下含服后症状未缓解，家属遂拨打120送入我院。既往有“急性前壁心肌梗死”病史3年，当时行冠状动脉造影示“前降支近段狭窄90%”，予“药物涂层支架植入术”（具体支架型号不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid、瑞舒伐他汀钙片10mgqn”治疗；有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用“缬沙坦氨氯地平片1片qd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史，吸烟史40年，每日20支，已戒烟3年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒，已戒酒3年。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态下）。

2.一般情况：患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位，大汗淋漓，皮肤湿冷，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率102次/分，律齐，心音低钝，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

4.辅助检查：

（1）心电图（2025年6月10日14:40）：窦性心律，心率105次/分，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

（2）心肌酶谱（2025年6月10日14:50）：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）180ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

（3）血常规（2025年6月10日14:55）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

（4）血生化检查（2025年6月10日15:00）：葡萄糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（参考值99-110mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

（5）凝血功能检查（2025年6月10日15:05）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

（6）床旁心脏超声（2025年6月10日15:30）：左心室前壁、前间壁及心尖部室壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）40%（参考值50%-70%），左心室舒张末期内径55mm（参考值35-55mm），右心大小及功能未见明显异常，各瓣膜形态及活动未见明显异常。

（三）诊断与病情分级

1.初步诊断：（1）急性广泛前壁再发心肌梗死（STEMI）；（2）冠状动脉支架植入术后；（3）高血压病2级（很高危组）；（4）2型糖尿病；（5）血脂异常。

2.病情分级：根据Kill-分级，患者入院时双肺闻及散在湿性啰音，属于Kill-Ⅱ级，提示存在轻度心力衰