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急性后间壁再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，退休工人，因“突发胸闷伴背部放射痛2小时”于2025年8月12日15:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。主诉近2小时无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，伴左侧肩背部放射痛，同时出现大汗、乏力、恶心，无呕吐及呼吸困难。家属诉患者发病后自行服用“硝酸甘油片”0.5mg舌下含服，15分钟后症状未缓解，遂拨打120急诊送入我院。

（二）既往史与个人史

既往史：2022年11月因“急性下壁心肌梗死”在我院行冠状动脉造影检查，提示右冠状动脉近段狭窄90%，予支架植入术（具体支架型号不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid、瑞舒伐他汀钙片10mgqn”治疗，近半年自行停用替格瑞洛，仅服用阿司匹林及瑞舒伐他汀。有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、脑血管疾病史。个人史：吸烟40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认药物过敏史。家族史：父亲因“冠心病”于72岁去世。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率88次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年8月12日15:40）：窦性心律，心率88次/分，V1-V3导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高耸，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，V7-V9导联ST段抬高0.1-0.2mV，提示急性后间壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（2025年8月12日16:00）：肌酸激酶（CK）286U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）128ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。

3.血常规（2025年8月12日16:05）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.血生化检查（2025年8月12日16:10）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐88μmol/L（参考值57-97μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血脂：总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

5.凝血功能检查（2025年8月12日16:15）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

6.心脏超声（2025年8月12日18:30）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数55%，室间隔后段及左心室后壁基底段运动减弱，未见明显室壁瘤形成，各瓣膜形态及活动未见异常，心包腔未见积液。

（五）诊断与病情分级

诊断：1.急性后间壁再发心肌梗死（Kill-Ⅰ级）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）；