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急性后壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认吸烟、饮酒史，否认冠心病家族史。

（二）主诉与现病史

患者缘于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，伴左肩背部放射痛，感胸闷、气短，大汗淋漓，无恶心、呕吐，无头晕、黑矇。自行休息并含服“硝酸甘油片0.5mg”2次，症状无缓解，家属急呼120送入我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，V7-V9导联ST段抬高0.2-0.3mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV；肌钙蛋白I（cTnI）：1.2ng/mL（参考值0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：35U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；随机血糖：9.8mmol/L；血压105/65mmHg，心率88次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。急诊以“急性后壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度94%。神志清楚，急性病容，痛苦面容，大汗湿衣，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-08-1014:00）：窦性心律，心率88次/分，P-R间期0.18s，QRS波群时限0.10s，V7-V9导联ST段呈弓背向上抬高0.2-0.3mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.1mV，V1-V3导联R波增高，T波高耸。

2.实验室检查：肌钙蛋白I（2025-08-1014:15）：1.2ng/mL（↑）；肌酸激酶同工酶（2025-08-1014:15）：35U/L（↑）；肌酸激酶（2025-08-1014:15）：280U/L（参考值26-140U/L，↑）；乳酸脱氢酶（2025-08-1014:15）：250U/L（参考值109-245U/L，↑）；血常规（2025-08-1014:15）：白细胞计数11.2×10?/L（↑），中性粒细胞百分比78%（↑），淋巴细胞百分比18%（↓），血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖（2025-08-1015:30）：7.5mmol/L（↑）；糖化血红蛋白6.8%（↑）。

3.心脏超声（2025-08-1016:30）：左心室后壁运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）55%，各心腔大小正常，室间隔厚度正常，未见心包积液。

4.冠脉造影（2025-08-1018:00）：左冠状动脉主干未见狭窄，左前降支近段狭窄30%，左回旋支近段狭窄40%，右冠状动脉近段完全闭塞，可见血栓影。于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（3.5mm×28mm），术后血流TIMI3级。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

2.活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关。

3.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。

4.有便秘的风险：与卧床休息、活动量减少、饮食中膳食纤维摄入不足、使用吗啡类止痛药抑制肠蠕动有关。

5.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、支架内血栓形成、出血。

6.知识缺乏：与对急性后壁心肌梗死的疾病知识、治疗方案、康复指导及自我管理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或消失，疼痛评分≤2分。

2.患者活动耐力逐渐提高，能耐受床上活动、床边站立及室内步行，无胸闷、气短等不适。