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急性广泛前壁高侧壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病家族史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时在工地搬重物时突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗淋漓、烦躁不安，疼痛向左肩部放射，休息后无缓解，遂由工友送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.2mV；肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）：3.5ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：45U/L（正常参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s；肾功能、电解质未见明显异常。急诊以“急性广泛前壁高侧壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025-08-1014:30）示窦性心律，心率92次/分，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.2mV，T波高尖；入院后2小时（16:30）复查心电图示V1-V6、Ⅰ、aVL导联ST段抬高较前无明显变化，可见病理性Q波形成趋势。

2.实验室检查：入院时cTnⅠ3.5ng/mL，CK-MB45U/L；入院后6小时复查cTnⅠ12.8ng/mL，CK-MB180U/L；入院后12小时复查cTnⅠ25.6ng/mL，CK-MB280U/L；入院后24小时复查cTnⅠ20.3ng/mL，CK-MB150U/L；血常规：白细胞计数12.5×10?/L（入院后6小时），中性粒细胞百分比82%；电解质：血钾3.4mmol/L（入院后12小时），血钠135mmol/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

3.心脏超声：入院后24小时行心脏超声检查示：左心室前壁、前间壁、高侧壁运动幅度明显减低，左心室射血分数（LVEF）40%，左心室舒张末期内径55mm，各瓣膜形态及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

4.冠脉造影：入院后4小时（2025-08-1018:30）行急诊冠脉造影检查示：左冠状动脉前降支近段完全闭塞，左冠状动脉回旋支近段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄50%。于左冠状动脉前降支近段植入药物涂层支架1枚，手术过程顺利，术后返回CCU病房。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血坏死导致心肌无氧代谢产物堆积有关。

2.心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降有关。

3.气体交换受损：与心肌梗死并发心力衰竭导致肺循环淤血有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、疼痛不适及陌生环境有关。

5.有便秘的风险：与卧床休息、活动量减少、进食粗纤维食物不足及使用吗啡类止痛药导致胃肠蠕动减慢有关。

6.知识缺乏：与对急性心肌梗死的疾病知识、治疗方法及康复指导不了解有关。

7.有出血的风险：与使用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素）有关。

8.有电解质紊乱的风险：与心肌梗死时心肌细胞损伤、利尿药物使用及进食饮水减少有关。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或减轻，疼痛评分≤3分（采用NRS疼痛评分法）。

2.患者心功能得到改善，心输出量维持在正常范围，生命体征平稳，LVEF逐渐提高。

3.患者气体交换功能正常，血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难、胸闷等症状。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，情绪稳定。

5.患者住院期间未发生便秘，能顺利排便。

6.患者及家属掌握急性心肌梗死的疾病知识、治疗方法及康复注意事项。

7.患者住院期间未发生严重出血并发症，如消化道出血、脑出血等。

8.患者电解质水平维持在正常范围，无低钾、低钠等电解质紊乱表现。

（三）护理措施

1.急性疼痛的护理措施：①绝对卧床休息