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急性广泛前壁下壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；否认糖尿病、高脂血症病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗淋漓，疼痛向左肩背部放射，休息后无缓解，无恶心呕吐、呼吸困难。家属急呼急救车送至我院急诊，急诊查心电图示：窦性心律，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV，考虑“急性广泛前壁下壁心肌梗死”，予“阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服”后，以“急性心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO295%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-08-1014:00）：窦性心律，心率88次/分，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV，T波高尖，QRS波群时限正常。

2.心肌酶谱（2025-08-1014:20）：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-196U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Myo）150ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

3.血常规（2025-08-1014:25）：白细胞计数11.5×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×10^12/L（参考值4.3-5.8×10^12/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10^9/L（参考值100-300×10^9/L）。

4.血生化（2025-08-1014:30）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）55U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

5.凝血功能（2025-08-1014:35）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

6.心脏超声（2025-08-1016:00）：左心室前壁、前间壁及下壁心肌动度减弱，左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50-70%），左心室舒张末期内径55mm（参考值35-55mm），各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

2.心输出量减少与心肌大面积坏死导致心肌收缩力下降有关。

3.焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及住院环境陌生有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与患者绝对卧床休息、出汗较多有关。

5.知识缺乏与对急性心肌梗死的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

6.有便秘的风险与患者