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急性光化性外耳炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，68岁，农民，因“左耳疼痛3天，加重伴流脓1天”于2025年7月10日入院。患者近期因农忙在田间劳作，每日暴露于阳光下约6-8小时，未采取耳部防护措施。既往有高血压病史5年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid）；无糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无外耳道手术及外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3天前田间劳作后出现左耳轻微灼热感，无明显疼痛，未予重视。2天前左耳灼热感加重，出现间歇性刺痛，夜间明显，影响睡眠，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。1天前左耳疼痛剧烈，呈持续性跳痛，伴左耳流脓，为黄色稀薄分泌物，量约5ml/日，无异味，同时出现左耳听力轻度下降，无耳鸣、眩晕，无发热、头痛，无面部麻木及口角歪斜。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性光化性外耳炎”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制尚可；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，否认烟酒嗜好，否认粉尘、化学物质接触史；适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，双侧鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

耳部检查：左耳廓无畸形，耳后乳突区无红肿及压痛。左耳外耳道皮肤弥漫性充血、水肿，距外耳道口约1-处可见黄色稀薄分泌物附着，外耳道狭窄，深度约2.5-处可触及鼓膜，鼓膜轻度充血，标志尚清，活动度可；右耳外耳道皮肤无充血，鼓膜完整，标志清晰，活动度良好。双侧听力粗测：左耳气导稍差，骨导正常，Rinne试验左耳（+），右耳（+），Weber试验居中。

颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-7-10门诊）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。

2.外耳道分泌物涂片+培养（2025-7-10）：涂片可见少量革兰氏阳性球菌，培养结果待回报。

3.纯音测听（2025-7-10）：左耳气导听阈250Hz20dBHL，500Hz25dBHL，1000Hz30dBHL，2000Hz25dBHL，4000Hz20dBHL；右耳气导听阈各频率均在10-15dBHL之间，提示左耳轻度传导性听力损失。

4.耳内镜检查（2025-7-10）：左耳外耳道皮肤弥漫性充血水肿，可见散在点状出血点，分泌物呈黄色稀薄状，鼓膜紧张部轻度充血，锤骨柄及光锥可见，活动度尚可，未见穿孔；右耳外耳道及鼓膜未见明显异常。

5.血糖（2025-7-10）：5.3mmol/L，糖化血红蛋白5.6%。

6.肝肾功能、电解质（2025-7-10）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，均在正常范围。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左耳疼痛剧烈，NRS疼痛评分7分，影响睡眠；左耳流脓，听力轻度下降；体温、血压等生命体征平稳；饮食、二便正常。

2.心理状态评估：患者因耳痛剧烈、担心病情及治疗效果，出现焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑）；对疾病相关知识了解甚少，存在认知误区，认为“耳朵流脓就是中耳炎”。

3.社会支持评估：患者家庭和睦，子女均在本地工作，能定期前来探望并提供照顾；家庭经济条件一般，但能承担治疗费用；患者所在村卫生室医疗资源有限，缺乏耳科疾病护理知识指导。

4.疾病认知评估：患者对急性光化性外耳炎的病因、诱