急性梗阻性胆管炎的护理个案.docxVIP

急性梗阻性胆管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，农民，因“上腹部疼痛伴发热、黄疸3天，加重1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有胆囊结石病史8年，未规律治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，子女均健康，配偶体健。家族史：无传染病及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，疼痛剧烈，向腰背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物。同时出现发热，体温最高达39.2℃，呈稽留热型，伴寒战。随后发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅。自行口服“布洛芬胶囊”退热，效果不佳，腹痛无缓解。1天前上述症状明显加重，出现精神萎靡、乏力、食欲差，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；肝功能：总胆红素89.5μmol/L，直接胆红素65.2μmol/L，谷丙转氨酶280U/L，谷草转氨酶210U/L；腹部B超示：胆囊增大，壁增厚毛糙，内见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，胆总管扩张，直径约1.8-，下段可见一强回声光团，直径约1.2-，后方伴声影，肝内胆管轻度扩张。急诊以“急性梗阻性胆管炎、胆囊结石、胆总管结石”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温39.5℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤、巩膜中度黄染，全身皮肤无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部及右上腹压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，单核细胞百分比1.9%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。血生化：总胆红素89.5μmol/L，直接胆红素65.2μmol/L，间接胆红素24.3μmol/L，谷丙转氨酶280U/L，谷草转氨酶210U/L，碱性磷酸酶180U/L，γ-谷氨酰转肽酶230U/L，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，血糖6.8mmol/L，血淀粉酶120U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。血培养（待回报）。

2.影像学检查：腹部B超（2025-09-10急诊）：胆囊大小约9.0-×4.5-，壁增厚毛糙，厚约0.5-，内见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，随体位改变移动。胆总管扩张，直径约1.8-，下段可见一强回声光团，直径约1.2-，后方伴声影，肝内胆管轻度扩张。肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变。胰腺大小形态正常，实质回声均匀，胰管无扩张。脾脏大小正常，实质回声均匀。腹部CT（2025-09-10入院后）：胆囊增大，壁增厚，内见结石影，胆总管扩张，下段见结石影，直径约1.2-，肝内胆管轻度扩张，肝脏未见明显异常，胰腺未见明显异常，腹腔内未见明显积液。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：急性梗阻性胆管炎、胆囊结石、胆总管结石。诊断依据：患者有胆囊结石病史，出现上腹部疼痛、发热、黄疸“Charcot三联征”，伴精神萎靡，查体上腹部及右上腹压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩痛阳性；血常规示白细胞及中性粒细胞百分比明显升高；肝功能示总胆红素、直接胆红素升高，转氨酶升高；腹部B超及CT示胆囊结石、胆总管结石伴胆总管扩张。

2.鉴别诊断：①急性胆囊炎：患者虽有胆囊结石病史，但急性胆囊炎一般黄疸较轻或无黄疸，胆总管无扩张及结石，与本例不符；②急性胰腺炎：患者血淀粉酶正常，腹部CT示胰腺无异