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《aasld肝硬化诊疗指南》(2025)

肝硬化是由慢性肝损伤导致的终末期肝病，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成和门脉高压为特征。本指南基于最新循证医学证据，聚焦肝硬化的精准诊断、并发症管理、病因干预及长期随访策略，旨在改善患者预后并降低死亡率。

一、诊断与分期评估

诊断标准：肝硬化的确诊需结合临床、实验室、影像学及组织学证据。非侵入性检查为首选，肝脏弹性成像（LSM）≥12.5kPa（声辐射力脉冲成像≥4.5m/s）联合血清学标志物（如FIB-4≥3.25或APRI≥2.0）可诊断肝硬化；当非侵入性检查结果不确定或需排除恶性病变时，建议肝穿刺活检（METAVIR评分F4）。

分期评估：

-代偿期肝硬化：无腹水、肝性脑病（HE）、食管胃底静脉曲张（GV）出血等失代偿表现，Child-Pugh评分5-6分（A级）。

-失代偿期肝硬化：出现至少1项并发症（腹水、HE、GV出血、肝肾综合征/HRS、肝细胞癌/HCC），Child-Pugh评分≥7分（B/C级）。MELD（终末期肝病模型）评分（基于INR、血肌酐、总胆红素）用于预测3个月死亡率，MELD-Na评分（加入血钠）更适用于腹水患者。

二、并发症精准管理

（一）腹水

一线治疗：所有腹水患者需限钠（88mmol/d，约2g盐），初始利尿剂方案为螺内酯（100mg/d）联合呋塞米（40mg/d），按体重（目标：无周围水肿者减重0.3-0.5kg/d，有水肿者0.8-1.0kg/d）及血钾调整剂量（螺内酯最大400mg/d，呋塞米最大160mg/d）。

难治性腹水：定义为对利尿剂无应答（体重/尿钠无改善）或出现利尿剂诱导的并发症（肝性脑病、肾损伤、电解质紊乱）。处理包括：

-大量腹腔穿刺放液（LVP，每次放液≤5L时无需补充白蛋白；＞5L时按每升腹水补充8-10g白蛋白）；

-经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），适用于LVP需频繁进行（＞2次/月）且无TIPS禁忌（如严重肝性脑病、右心衰竭）的患者；

-肝移植评估（MELD≥18分优先）。

自发性细菌性腹膜炎（SBP）：腹水中性粒细胞计数（PMN）≥250/μL时需经验性抗感染（头孢噻肟2gq8h或左氧氟沙星500mgqd），疗程5-7天。SBP高风险患者（腹水蛋白＜1.5g/dL或既往SBP史）需长期口服诺氟沙星（400mgqd）或复方新诺明预防。

（二）肝性脑病（HE）

分型与诱因：C型（与肝硬化相关）最常见，诱因包括感染、消化道出血、电解质紊乱（低钾/低钠）、便秘、过量蛋白摄入或镇静剂使用。

治疗：

-急性HE：立即去除诱因（如控制感染、止血、纠正电解质紊乱）；口服乳果糖（初始30-50mL，调整至2-3次/日软便），联合利福昔明（1200mg/d）可提高疗效；严重者需鼻饲或灌肠；避免高蛋白饮食限制（推荐1.2-1.5g/kg/d，支链氨基酸可作为补充）。

-轻微HE（MHE）：通过数字连接试验（NCT-A/B）或临界闪烁频率（CFF）筛查，确诊后予乳果糖或利福昔明干预，以改善生活质量及降低显性HE风险。

（三）食管胃底静脉曲张（GV）

筛查与一级预防：所有肝硬化患者确诊后需行胃镜筛查GV：

-无GV者每2-3年复查胃镜；

-轻度GV（F1）且Child-PughA级者每1-2年复查；Child-PughB/C级或存在红色征者启动一级预防（非选择性β受体阻滞剂[NSBB]如普萘洛尔，目标静息心率≤55次/分或较基线降低25%；或内镜下套扎术[EVL]）；

-中重度GV（F2-F3）首选NSBB（普萘洛尔初始10mgbid，逐步滴定至目标心率），不耐受者选择EVL（每2-4周1次至静脉曲张消失）。

急性GV出血：

-初始治疗：血流动力学稳定（维持收缩压≥90mmHg），输注红细胞维持Hb70-80g/L；

-药物：特利加压素（1mgq4h，最大5天）或生长抑素类似物（奥曲肽50μg静推+50μg/h维持），疗程3-5天；

-内镜：出血24小时内急诊EVL（胃底静脉曲张首选组织胶注射）；

-抗生素：头孢曲松1gqd（或左氧氟沙星）预防感染，疗程5-7天；

-失败病例：TIPS（出血24-72小时内）或球囊压迫。

二级预防：急性出血控制后，首选NSBB联合EVL（每1-3月复查至静脉曲张消失），1年再出血率可降至15%以下；TIPS用于药物+内镜失败或Child-PughB/C级患者。

（四）肝细胞癌（HCC）

筛查与诊断：所有Child-PughA/B级肝硬化患者每6个月行腹部超声（US）+甲