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医学影像报告质量评分细则（最新）

总则

3.1制定依据

本细则依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医学影像科建设与管理指南（2024版）》《放射诊断质量控制基本规范》（WS523-2024）《医学影像结构化报告基本规范（2025版）》《放射诊断报告书写规范专家共识》《超声诊断报告规范与质量控制指南（2025）》《核医学影像报告质量评估标准》及原创力文档平台30余家三甲医院影像科实践案例、1200余份优质报告样本分析结果制定，适用于各级医疗机构影像报告质量评估工作。

3.2核心原则

3.2.1科学性原则

评分指标基于医学影像诊断逻辑与临床决策需求，参数设定参考国际医学影像通信标准（DICOM）报告模块、国际放射学学会（ISR）报告规范及国家医疗文书质量评价标准，确保评分结果客观反映报告诊断价值与临床适配性。

3.2.2实用性原则

评分细则兼顾不同级别医疗机构（三级、二级、基层）技术水平差异与临床实际场景，针对常规检查与疑难病例报告制定差异化标准，提供量化评分表、缺陷整改指引及模板示例，便于日常质控执行与培训考核。

3.2.3全面性原则

涵盖报告生成全流程，包括基础信息、检查目的、影像表现、诊断结论、建议随访、签名审核等核心环节，适配常规X线、CT、MRI、超声、核医学等多模态影像报告，无关键信息维度缺失。

3.2.4时效性原则

纳入人工智能辅助诊断（AI）报告审核要点、3D重建影像描述规范、结构化报告数据接口标准等前沿内容，紧跟《医用影像报告书写规范》（2025修订版）《AI辅助医学影像诊断报告质量控制指南》等最新标准更新，每半年结合技术发展与临床反馈修订补充。

3.2.5合规性原则

严格遵循医疗文书管理相关法规，将报告时效性、隐私保护、数据溯源等要求纳入评分体系，确保报告质量与医疗安全、信息安全双重达标，符合《医疗机构病历管理规定》《医疗数据安全指南》要求。

3.2.6精准性原则

强调诊断结论与影像表现的逻辑一致性，明确病灶定位、定性、定量描述的精准度要求，区分漏诊、误诊、诊断模糊等不同程度缺陷的扣分标准，核心指标参考病理对照结果设定阈值。

3.2.7连贯性原则

要求报告各部分内容逻辑衔接，检查目的与影像描述、诊断结论高度匹配，建议随访部分针对诊断结果提出具体、可操作的医疗建议，避免内容割裂或前后矛盾。

3.3适用范围

本细则适用于各级医疗机构放射科、影像科、超声科、核医学科的执业医师、进修医师、规培医师及报告审核人员，涵盖综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、独立医学影像中心等不同机构类型，可用于日常报告质量抽检、医师绩效考核、科室质控评审、第三方医疗质量评估及医学教育实训考核。

3.4术语定义

结构化报告（SR）：采用标准化数据元、术语集与模板架构的医学影像报告，包含患者信息、检查信息、影像征象、诊断结论、建议等必选模块，数据可被计算机识别与解析，符合HL7FHIR标准。

报告时效性：从影像检查完成到报告正式签发的时间间隔，按检查类型与病情紧急程度设定不同时限标准（如急诊CT报告≤30分钟，常规MRI报告≤24小时）。

术语规范性：报告中使用的解剖学、病理学、影像学术语符合《放射诊断学名词》（2024版）《超声医学名词》（2025版）等国家标准术语集，无自编术语、俗称或不规范缩写。

影像征象量化描述：对病灶大小、形态、密度/信号、边界、强化特征等指标进行具体数值或分级描述（如“肝右叶见直径1.2cm类圆形低密度灶，CT值28HU，边界清，动脉期明显强化”），而非模糊定性描述（如“肝内见异常病灶”）。

诊断一致性：诊断结论与影像表现、临床病史的匹配程度，以及不同医师对同一病例报告的诊断符合率，以与手术病理、临床随访结果的对照符合率为核心评价指标。

AI辅助报告审核：利用人工智能系统对报告的完整性、术语规范性、诊断逻辑性进行初步校验，提示潜在错误或遗漏，最终需经执业医师审核确认。

报告溯源性：报告中可追溯检查设备信息、技师操作参数、医师诊断过程、审核记录等全链条数据，确保出现质量问题时可定位责任环节。

隐私保护合规性：报告中患者隐私信息（如身份证号、联系方式、既往病史等）的展示与存储符合《个人信息保护法》要求，无不必要隐私信息泄露。

第一章医学影像报告通用质量评分标准（总分100分）

1.1基础信息完整性评分（15分）

评分项目

评分标准

扣分细则

分值

患者核心信息

包含姓名、性别、年龄、患者ID号、就诊卡号，信息准确无误

缺1项核心信息扣2分；信息错误1项扣3分（如姓名错别字、年龄偏差＞3岁）

5

检查基本信息

包含检查类型、检查部位、检查日期、检查时间、申请科室，与检查单一致

缺1项信息扣