拔牙护理记录单（模板）.docxVIP

拔牙护理记录单（模板）

第一部分总则

一、记录单标识信息

项目

内容

记录单编号

口拔护记-YYYYMMDD-XXXX（年份+月份+日期+序号）

制定依据

《口腔护理实践指南（2024版）》《医疗机构病历管理规定》《拔牙术护理规范》（WS/T819-2025）

适用范围

各级医疗机构口腔科门诊、住院患者各类拔牙术（含乳牙拔除、恒牙拔除、阻生齿拔除等）护理记录

记录要求

1.实时性：术中关键操作同步记录，术后即刻完成首次记录；2.准确性：数据精确至分钟、毫米，术语规范；3.完整性：无漏项，特殊情况详细备注；4.追溯性：签名清晰，修改留痕（双划线+签名+时间）

保管期限

门诊患者≥3年，住院患者与住院病历同步保管（≥30年）

二、核心原则

全流程覆盖原则：贯穿“术前评估-术中配合-术后护理-随访追踪”全链条，每个环节设置量化记录项。

风险导向原则：重点记录高危因素（如高血压、凝血异常）、干预措施及效果评价。

个性化原则：针对儿童、老年、妊娠期等特殊人群设置专项记录模块。

法律合规原则：包含知情同意、隐私保护、特殊操作审批等法定文书要素。

第二部分核心记录模块

第一章患者基础信息与术前评估记录

第一节患者身份核心信息

项目

内容

备注

姓名

________________________

与身份证/医保卡一致

性别

□男□女□其他

年龄

____岁____月

儿童精确至月，老年标注出生年月

身份证号

________________________

医保患者同步记录医保卡号

联系电话

本人：________________紧急联系人：________________

紧急联系人需注明关系

就诊科室

□口腔科门诊□口腔颌面外科病房□急诊口腔科

就诊日期

____年____月____日____时____分

精确至分钟

病历号

门诊：________________住院：________________

住院患者需记录床号

过敏史

□无□有：______（药物：食物：__其他：）

过敏反应描述：________________

基础疾病

□无□高血压（分级：____控制情况：□稳定□不稳定）□糖尿病（血糖：mmol/L）□心脏病（类型：）□凝血功能障碍（PT：sAPTT：s）□其他：________

近1周用药史：________________

第二节口腔专科评估记录

评估项目

评估内容

记录结果

拔牙部位

牙位（国际牙科联合会牙位表示法）：________________

如：18（右上第三磨牙）、21（左上中切牙）

患牙情况

松动度：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□固定龋坏程度：□浅龋□中龋□深龋□残根□残冠牙周状况：□正常□牙龈炎□牙周炎（分度：____）阻生类型（若有）：□近中阻生□远中阻生□水平阻生□垂直阻生

影像学检查：□X光片□CBCT检查结论：________________

口腔软组织状况

牙龈：□正常□红肿□出血□脓肿□溃疡黏膜：□正常□破损□增生□肿物张口度：____cm（三指/二指/一指/受限）

异常部位：________________

咬合关系

□正常□深覆合□深覆盖□反颌□开颌□其他：________________

第三节术前风险评估与准备记录

项目

内容

记录结果

风险等级评估

□低风险（无基础病，患牙条件好）□中风险（1种基础病，控制稳定）□高风险（多基础病/控制差/复杂阻生）

评估医师签名：________________日期：____年____月____日

术前检查完善情况

□血常规□凝血功能□血糖□传染病筛查（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋）□心电图□其他：________________

检查结果异常项：________________

知情同意书签署

□《拔牙手术知情同意书》□《麻醉知情同意书》□《术后护理告知书》

签署人：□患者本人□监护人（关系：）□委托代理人（授权书编号：）

术前准备措施

1.口腔清洁：□含漱液漱口（种类：____时间：____）□龈上洁治2.患者准备：□禁食禁水（时长：h）□去除饰品□更换手术衣3.器械准备：□无菌包灭菌合格（批号：）□器械清点完毕

准备者签名：________________核对者签名：________________

术前生命体征

体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：次/分血压：/mmHg血氧饱和度：%

测量时间：____年____月____日____时____分

第二章术中护理配合记录

第一节