2025年延续护理工作制度(推荐).docxVIP

2025年延续护理工作制度(推荐)

延续护理工作制度

一、延续护理服务目标

延续护理旨在为出院患者提供连续、全面、个性化的护理服务，促进患者康复，提高患者生活质量，降低再住院率和并发症发生率，增强患者及家属对护理服务的满意度。通过延续护理，加强医院与社区、家庭之间的联系与合作，形成无缝隙的护理服务链，使患者在出院后仍能得到专业的护理指导和支持。

二、延续护理服务对象

1.患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等），需要长期康复和健康管理的出院患者。

2.进行重大手术（如心脏手术、肿瘤手术、器官移植等），术后需要长期随访和康复指导的患者。

3.病情复杂、需要多学科协作护理的出院患者。

4.老年患者、儿童患者、残疾人等特殊人群，需要特殊护理和照顾的出院患者。

三、延续护理服务内容

1.健康评估

在患者出院前，责任护士对患者的健康状况进行全面评估，包括身体状况、心理状态、社会支持系统等。评估内容包括生命体征、症状、体征、实验室检查结果、用药情况、自理能力、康复需求等。

根据评估结果，制定个性化的延续护理计划，明确护理目标、护理措施和护理时间安排。

2.健康教育

为患者及家属提供疾病相关知识教育，包括疾病的病因、症状、治疗方法、预防措施等。

指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法、不良反应等。

提供康复训练指导，根据患者的病情和身体状况，制定个性化的康复训练计划，包括运动方式、运动强度、运动时间等。

进行饮食指导，根据患者的疾病和身体状况，制定合理的饮食计划，包括饮食种类、饮食量、饮食时间等。

提供心理支持，帮助患者及家属缓解焦虑、抑郁等不良情绪，增强战胜疾病的信心。

3.康复护理

根据患者的康复训练计划，指导患者进行康复训练，包括肢体功能训练、呼吸功能训练、吞咽功能训练等。

定期对患者的康复训练效果进行评估，根据评估结果调整康复训练计划。

为患者提供康复辅助器具的使用指导，帮助患者正确使用康复辅助器具，提高康复效果。

4.居家护理

指导患者及家属正确进行居家护理，包括皮肤护理、口腔护理、管道护理等。

定期对患者的居家环境进行评估，为患者提供居家环境改造建议，确保患者居家安全。

为患者提供居家护理用品的使用指导，帮助患者正确使用居家护理用品，提高护理效果。

5.随访

责任护士在患者出院后1周内进行首次电话随访，了解患者出院后的康复情况、用药情况、饮食情况、心理状态等，解答患者及家属的疑问，给予相关的护理指导。

根据患者的病情和康复情况，定期进行电话随访或上门随访。对于病情稳定的患者，可每1-2个月进行一次电话随访；对于病情不稳定或需要重点关注的患者，可每周进行一次电话随访或每1-2周进行一次上门随访。

在随访过程中，详细记录患者的康复情况、存在的问题及处理措施，及时调整延续护理计划。

四、延续护理服务流程

1.出院前评估与计划制定

患者出院前，责任护士对患者进行全面的健康评估，收集患者的基本信息、疾病诊断、治疗经过、实验室检查结果等资料。

组织医护人员进行病例讨论，根据患者的病情和康复需求，制定个性化的延续护理计划。延续护理计划应包括护理目标、护理措施、护理时间安排等内容。

向患者及家属介绍延续护理服务的内容、方式、时间等，征得患者及家属的同意，并签订延续护理服务协议书。

2.出院后随访与护理实施

责任护士按照延续护理计划，在患者出院后及时进行随访。随访方式包括电话随访、上门随访、微信随访等。

在随访过程中，责任护士根据患者的康复情况，实施相应的护理措施，如健康教育、康复训练指导、居家护理指导等。

定期对患者的康复效果进行评估，根据评估结果调整延续护理计划。

3.信息反馈与持续改进

责任护士定期将患者的康复情况、存在的问题及处理措施反馈给医生和护士长，以便医生调整治疗方案，护士长进行护理质量控制。

定期召开延续护理工作会议，总结延续护理工作经验，分析存在的问题，提出改进措施，不断提高延续护理服务质量。

五、延续护理人员职责

1.责任护士职责

负责对患者进行出院前的健康评估和延续护理计划的制定。

按照延续护理计划，对患者进行出院后的随访和护理实施。

详细记录患者的康复情况、存在的问题及处理措施，及时调整延续护理计划。

为患者及家属提供健康教育、康复训练指导、居家护理指导等服务。

定期将患者的康复情况反馈给医生和护士长，协助医生调整治疗方案，配合护士长进行护理质量控制。

2.护士长职责

负责延续护理工作的组织、协调和管理。

制定延续护理工作制度、流程和质量标准，定期对延续护理工作进行质量检查和评估。

组织护士进行延续护理相关知识和技能的培训，提高护士的延续护理服务水平。

协调医院各部门之间的关系，为延续护理工作提供必要的支持和保障。

定期召开延续护理工作会议，总结延续护理工作经验