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肺栓塞处理流程培训演讲人：日期:

CATALOGUE目录01疾病概述02快速识别与评估03紧急诊断方法04急性期治疗规范05稳定期管理策略06康复与预防措施

01疾病概述

肺栓塞定义与病理肺栓塞（PE）是由血栓或其他物质（如脂肪、空气、羊水）阻塞肺动脉或其分支引起的临床综合征，90%以上血栓来源于下肢深静脉血栓（DVT）。病理生理核心为肺动脉血流受阻导致右心后负荷增加、通气血流比例失调及低氧血症。定义与发病机制静脉血流淤滞（如长期卧床）、血管内皮损伤（如手术创伤）及高凝状态（如恶性肿瘤）共同促成血栓形成，脱落后随循环栓塞肺动脉。血栓形成过程按阻塞范围分为大面积（影响血流动力学）、次大面积（右心功能不全但血压稳定）及非大面积PE，分型决定治疗方案选择。病理分型

获得性危险因素如抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C/S缺乏、因子VLeiden突变及凝血酶原G20210A突变，约占复发性VTE患者的15%-20%。遗传性易栓症特殊人群风险妊娠期（子宫压迫静脉+高凝状态）、炎症性肠病（慢性炎症激活凝血）及HIV感染（免疫紊乱+抗逆转录病毒药物影响）。包括近期手术（尤其骨科或腹部手术）、创伤（特别是脊髓或下肢骨折）、恶性肿瘤（分泌促凝物质）、口服避孕药/激素替代治疗（增加凝血因子活性）、长期制动（如长途旅行或ICU住院）及肥胖（BMI30kg/m2）。主要危险因素

典型三联征循环系统表现突发呼吸困难（发生率85%）、胸痛（胸膜性疼痛占65%）及咯血（仅30%），但仅20%患者同时出现全部症状。包括心动过速（心率100次/分）、低血压（提示大面积PE）、颈静脉怒张（右心衰竭征象）及P2亢进（肺动脉高压听诊特征）。临床表现特征非特异性症状约40%患者出现焦虑或濒死感，25%伴发热（通常38.5℃），部分表现为晕厥（反映心输出量骤降）或单侧下肢肿胀（提示DVT来源）。隐匿性表现少数患者仅表现为难以解释的呼吸困难或劳力性气促，需通过Wells评分联合D-二聚体筛查。

02快速识别与评估

高危预警症状胸痛多为胸膜炎性疼痛，与呼吸相关；咯血通常为少量鲜红色血丝，提示肺梗死可能。胸痛或咯血晕厥或休克下肢深静脉血栓体征患者常表现为无明显诱因的突发性呼吸困难，可能伴随呼吸频率加快、血氧饱和度下降，需高度警惕肺栓塞可能。大面积肺栓塞可导致急性右心衰竭，表现为晕厥、低血压或休克，属于致命性症状需立即干预。单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高或静脉曲张，提示血栓来源可能性。突发性呼吸困难

临床风险评估工具Wells评分系统通过评估临床症状、体征及危险因素（如近期手术、恶性肿瘤等）量化肺栓塞概率，分为低、中、高概率三级。Geneva评分修订版基于心率、氧饱和度、下肢症状等客观指标，适用于门诊或急诊快速分层。PESI/sPESI评分用于评估患者30天死亡率风险，涵盖年龄、生命体征、合并症等参数，指导住院或门诊治疗决策。HESTIA标准通过11项临床指标排除需住院的高危患者，筛选适合家庭治疗的低危人群。

鉴别诊断要点急性冠脉综合征需通过心电图动态变化、心肌酶谱及冠脉造影鉴别，肺栓塞心电图可表现为S1Q3T3或右束支传导阻滞动脉夹层突发撕裂样胸痛伴血压不对称，CT血管成像可明确诊断。肺炎或胸膜炎通过肺部湿啰音、发热、白细胞升高及胸部影像学（如肺实变影）进行区分。气胸或心包填塞通过听诊呼吸音消失、颈静脉怒张及超声检查快速鉴别。

03紧急诊断方法

D-二聚体检测应用D-二聚体检测适用于临床评估为低概率肺栓塞的患者，阴性结果可有效排除血栓形成，避免不必要的影像学检查。排除低风险患者采用高敏感度定量ELISA法，阈值设定为500μg/L，注意感染、肿瘤等可导致假阳性的基础疾病干扰。检测方法选择需与Wells评分或修订版Geneva评分联合使用，提高检测特异性，避免假阳性干扰后续诊疗决策。结合临床预测评分010302对于抗凝治疗后的患者，系列D-二聚体检测可评估血栓溶解情况，指导疗程调整。动态监测价值04

确认肌酐清除率30ml/min，签署造影剂知情同意书，建立18G以上静脉通路，预热造影剂至37℃以降低粘度。采用64排以上多排CT，层厚≤1.25mm，注射流速4-5ml/s，智能触发扫描（主肺动脉阈值100HU），同步获取下肢静脉影像。运用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)技术，提高亚段肺动脉血栓检出率至92%以上。采用管电流调制技术，配合迭代重建算法，将有效剂量控制在3-5mSv，孕妇需铅围裙防护。CT肺动脉造影流程扫描前准备扫描参数优化图像后处理技术辐射防护措施

造影剂禁忌患者适用于肾功能不全（eGFR30）、碘过敏或甲状腺功能亢进等CTPA禁忌病例，需结合胸部X线平片评估。特殊人群应用孕妇优先选择低剂量灌注扫描（锝-99m标记MAA），避