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急性肾衰竭伴有肾小管坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“发热伴尿量减少3天，双下肢水肿1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前因受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、咽痛，自行服用“对乙酰氨基酚片”（0.5gtid）退热治疗，服药后体温可短暂下降，但反复升高。同时出现尿量明显减少，由平时每日约1500ml减少至每日约400ml，尿色加深呈浓茶色。1天前患者发现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，伴乏力、食欲减退、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无胸闷、气促、呼吸困难。家属遂陪同至我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L；血生化：血肌酐680μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞（+），尿白细胞（+），尿比重1.010，尿渗透压250mOsm/kg·H?O；肾功能衰竭x1.2，钠排泄分数3.5%。急诊以“急性肾衰竭、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）、上呼吸道感染”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压155/95mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒内不能恢复，双侧足背动脉搏动可触及，对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院当天）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，单核细胞百分比2.5%，血红蛋白130g/L，红细胞压积39%，血小板计数210×10?/L。血生化（入院当天）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，血肌酐680μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L，血糖8.5mmol/L（空腹），糖化血红蛋白7.2%。尿常规（入院当天）：尿蛋白（++），尿红细胞（+），尿白细胞（+），尿糖（+），尿酮体（-），尿胆原（正常），尿胆红素（-），尿比重1.010，尿渗透压250mOsm/kg·H?O，尿沉渣镜检：肾小管上皮细胞10-15个/HP，可见少量颗粒管型。肾功能衰竭x（RFI）=尿肌酐×血钠/血肌酐=（800μmol/L×130mmol/L）/680μmol/L≈152/680≈0.22？不对，重新计算，肾功能衰竭xRFI=（尿肌酐/血肌酐）×（血钠/尿钠）？不，正确公式是RFI=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)。假设尿钠为40mmol/L，尿肌酐为800μmol/L，那么RFI=40/(800/680)=40×0.85=34？不对，可能之前急诊的数值有具体数据，这里修正为急诊查肾功能衰竭x1.2，钠排泄分数3.5%（钠排泄分数=（尿钠×血肌酐）/（血钠×尿肌酐）×100%）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。降钙素原0.8ng/ml，C反应蛋白35mg/L。

2.影像学检查：胸部X线片（入院当天）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。腹部超声（入院当天）：双肾大小正常，左肾约10.5-×5.0-×4.5-，右肾约10.3-×4.8-×4.3-，肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，