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急性尿道炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，32岁，公司职员，因“尿频、尿急、尿痛3天，加重伴尿道口灼热感1天”于2025年10月10日14:00步行入院。患者近期无外出旅行史，无外伤史，否认药物过敏史，平素体健，月经周期规律，末次月经2025年9月25日，经期5天，经量正常。近期因工作繁忙，每日饮水量约800ml，夜间睡眠约6小时，排便习惯每日1次，无便秘或腹泻。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现尿频，日间排尿次数约8-10次，夜间3-4次，较平日明显增多（平日日间4-5次，夜间0-1次），伴尿急，有尿意时需立即如厕，否则出现尿失禁感，同时出现尿道刺痛，呈阵发性，排尿时加重。自行口服“左氧氟沙星片”（具体剂量不详）2天，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，尿道口出现灼热感，排尿终末时疼痛加剧，偶伴下腹部坠胀感，无肉眼血尿，无腰痛、发热、寒战，无恶心呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿亚硝酸盐（+），遂以“急性尿道炎”收入院。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，近期因工作压力大，运动量减少。婚育史：已婚，育有1子，4岁，配偶体健，性生活规律，近1周有性生活史，性生活后未及时清洁。家族史：父母均体健，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性良好。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，呼吸平稳。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.专科检查：外阴发育正常，尿道口黏膜充血、红肿，未见脓性分泌物溢出，挤压尿道时患者诉疼痛加剧。阴道及宫颈未查（患者拒绝，医嘱暂不进行）。直肠指检：前列腺未触及（女性），肛周无异常。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.尿常规（2025-10-10门诊）：颜色黄色，透明度微浊，pH6.0，比重1.020，白细胞（+++）/HPF，红细胞（+）/HPF，尿蛋白（±）g/L，尿亚硝酸盐（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），胆红素（-）。

2.尿沉渣镜检：白细胞计数85个/μl（正常参考值0-12个/μl），红细胞计数15个/μl（正常参考值0-5个/μl），上皮细胞10个/μl（正常参考值0-20个/μl），管型0个/μl。

3.尿培养+药敏（2025-10-10入院后）：接种血平板和麦康凯平板，37℃培养24小时，菌落计数1.2×10?CFU/ml，鉴定为大肠埃希菌。药敏结果：头孢曲松钠敏感，左氧氟沙星中介，阿莫西林耐药，呋喃妥因敏感。

4.血常规（2025-10-10入院后）：WBC7.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），N65%（正常参考值50%-70%），L28%（正常参考值20%-40%），Hb125g/L（正常参考值110-150g/L），PLT230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

5.血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

6.泌尿系超声（2025-10-11）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；膀胱壁轻度增厚（厚度约3mm，正常参考值2-3mm），内壁毛糙，膀胱内未见结石及占位性病变。

（六）护理评估总结

患者为育龄期女性，因尿频、尿急、尿痛伴尿道口灼热感入院，结合尿常规、尿培养结果，诊断为急性尿道炎（大肠埃希菌感染）。存在的主要护理问题包括：排尿异常（与尿道黏膜炎症刺激有关）、疼痛（与尿道炎症及膀胱刺激有关）、知识缺乏（与对急性尿道炎的病因、治疗及预防知识不了解有关）、焦虑（与疾病症状带来的不适及担心预后有关）。患者目前生命体征平稳，无发热，血常规正常，提示感染尚未扩散，病情相对较轻，但需及时有效干预，防止病情x为膀胱炎或肾盂肾炎。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

1.