急性偏执性反应状态的护理个案.docxVIP

急性偏执性反应状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，45岁，汉族，初中文化，已婚，农民。因“凭空闻声、疑人害己、行为紊乱3天”于2025年3月10日由家属陪同入院。患者家属代诉，患者3天前无明显诱因出现睡眠差，整夜不眠，后逐渐出现凭空听到有人说话声，内容多为指责、威胁，称“你做了坏事，要收拾你”。同时怀疑周围人要害自己，认为邻居在背后议论自己，家人饭菜里下毒，拒绝进食饮水，情绪易激惹，时有冲动行为，摔砸家中物品，家属无法管理，遂送至我院就诊，门诊以“急性偏执性反应状态”收入精神科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：自幼生长发育正常，适龄上学，初中毕业后在家务农，性格内向，不善与人交流，人际关系简单。家族史：否认家族中有精神疾病患者。

（二）主诉与现病史

主诉：凭空闻声、疑人害己、行为紊乱3天。现病史：患者3天前无明显诱因出现入睡困难，每晚仅睡2-3小时，伴有烦躁不安。次日晨起后出现凭空闻声，听到有陌生男性声音指责其“自私、懒惰”，随后声音内容逐渐升级为威胁，称“要让你家破人亡”。患者遂开始怀疑周围人要害自己，看到邻居在门口聊天，便认为是在商量如何害自己；家人准备饭菜后，患者坚决不进食，称“饭菜里有毒，你们想毒死我”，并将饭菜打翻。夜间患者不敢入睡，在房间内来回踱步，时而哭泣，时而大声谩骂，家属多次劝说无效。2天前患者出现行为紊乱，将家中电视机、玻璃杯等物品摔砸，家属试图阻止时，患者出现冲动行为，抓伤家属手臂。为求进一步治疗，家属将其送至我院，门诊完善相关检查后以“急性偏执性反应状态”收入院。自发病以来，患者精神差，进食少，睡眠差，大小便基本正常，体重无明显变化。

（三）精神状态检查

意识清晰，定向力完整（对时间、地点、人物定向准确）。接触被动，对医护人员的提问多表现为回避或沉默，偶尔回答时语气生硬，带有敌意。感知觉：存在言语性幻听，凭空听到陌生男性声音，内容为威胁、指责；无幻视、幻嗅、幻味等其他感知觉障碍。思维障碍：存在被害妄想，坚信周围人（邻居、家人）要害自己，认为饭菜、饮水被下毒；思维连贯性尚可，但思维内容较偏执，难以被说服。注意力：注意力不集中，易被外界声音干扰，交谈过程中频繁东张西望。记忆力：近期记忆力尚可，能回忆起发病以来的主要事件；远期记忆力未发现明显异常。智能：粗测智能正常，能进行简单的计算（100-7=93，93-7=86），能说出常见物品的名称。情绪状态：情绪不稳定，易激惹，时有焦虑、恐惧情绪，提到“有人害自己”时情绪激动，大声哭泣。意志行为：意志活动减退，对日常生活无主动要求；行为紊乱，有冲动毁物行为，无自伤、自杀行为。自知力：无自知力，否认自己有病，拒绝治疗护理。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高158-，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.0pmol/L，无异常。心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联P-QRS-T波群未见异常，心电图正常。头颅CT：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理计划与