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急性前壁高侧壁下壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，伴大汗淋漓、胸闷、气促，无恶心呕吐、头晕头痛。自行舌下含服“硝酸甘油0.5mg”2次，疼痛无明显缓解。家属急呼急救车送入我院急诊，急诊查心电图示：窦性心律，ST段在V1-V6导联抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高0.1-0.2mV，T波高尖。急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌红蛋白（Myo）180ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml。急诊以“急性心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025-08-1014:30）示窦性心律，心率92次/分，ST段V1-V6导联抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高0.1-0.2mV，T波高尖；入院后2小时（16:30）复查心电图示ST段抬高较前无明显回落，T波高尖持续；入院后6小时（20:30）复查心电图示部分导联ST段开始回落，V1-V3导联回落0.1mV。

2.心肌酶谱：入院时（14:40）CK-MB35U/L（参考值0-24U/L），Myo180ng/ml（参考值0-70ng/ml），cTnI0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；入院后4小时（18:40）CK-MB120U/L，Myo350ng/ml，cTnI5.2ng/ml；入院后8小时（22:40）CK-MB210U/L，Myo420ng/ml，cTnI12.8ng/ml；入院后12小时（次日02:40）CK-MB250U/L，Myo380ng/ml，cTnI15.6ng/ml；入院后24小时（次日14:40）CK-MB180U/L，Myo220ng/ml，cTnI10.2ng/ml。

3.血常规：入院时白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

4.血生化：入院时血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

6.心脏超声：入院后第2天（2025-08-11）行心脏超声检查示：左心室前壁、前间壁、高侧壁及下壁心肌运动减弱，左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50-70%），左心室舒张末期内径55mm（参考值35-55mm），各瓣膜形态及活动未见明显异常，心包腔未见积液。

7.冠脉造影：入院后4小时（2025-08-1018:30）行急诊冠脉造影检查示：左冠状动脉前降支近段完全闭塞，左回旋支近段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄50%。于左冠