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急性前壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，自述既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病家族史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗淋漓、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，休息及舌下含服“硝酸甘油0.5mg”后症状无缓解。家属急呼急救车送至我院急诊，急诊查心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），血糖8.9mmol/L，血压150/95mmHg，心率92次/分。急诊以“急性前壁心肌梗死”收入我科CCU病房。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，SpO294%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半卧位。全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-09-1014:00）：窦性心律，心率92次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置，提示急性前壁心肌梗死。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml），肌酸激酶（CK）180U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）230U/L（参考值120-250U/L）。血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.5%（参考值4.0-6.0%）。血脂：总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。肝肾功能、电解质均正常。

3.心脏超声（2025-09-1016:00）：左心室前壁、前间壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50-70%），左心室舒张末期内径55mm（参考值35-55mm），各瓣膜形态及活动未见明显异常，心包腔未见积液。

4.冠脉造影（2025-09-1017:30）：左冠状动脉前降支近段完全闭塞，回旋支中段狭窄30%，右冠状动脉中段狭窄40%。于左冠状动脉前降支近段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm，长度18mm），术后血流TIMI3级。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在持续性胸痛，疼痛评分7分（NRS评分法），伴胸闷、大汗、口唇发绀，SpO294%，血压、心率稍高，左心室射血分数降低，提示心肌缺血缺氧，心功能受损。同时存在血糖、血脂异常，为心血管疾病的危险因素。

2.心理评估：患者因突发剧烈胸痛，对疾病认知不足，担心预后，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，情绪紧张导致心率、血压波动。

3.社会评估：患者退休后与配偶同住，子女均在外地工作，经济状况良好，能承担医疗费用。配偶对患者照顾周到，但对疾病的护理知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.近期目标（入院1周内）：患者胸痛症状缓解，疼痛