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急性前膈心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者主诉入院前2小时在田间劳作时突然出现胸骨中下段压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，家属遂拨打120送至我院。既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；否认糖尿病、高脂血症病史，否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。

2.意识与精神状态：神志清楚，急性病容，表情痛苦，烦躁不安，对疾病充满担忧。

3.皮肤黏膜：皮肤湿冷，无黄染、皮疹，弹性可，口唇无发绀。

4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

5.心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率92次/分，V1-V3导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高耸，提示急性前膈心肌梗死。

2.心肌酶谱（入院时）：肌酸激酶（CK）286U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）89ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.52ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

3.血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.血生化：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐86μmol/L（参考值57-111μmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。

6.心脏超声（入院后6小时）：左心室前壁及前间隔运动减弱，左心室射血分数（LVEF）52%（参考值50%-70%），各心腔大小正常，主动脉瓣、二尖瓣未见明显异常。

（四）诊断与治疗原则

1.诊断：急性前膈心肌梗死（STEMI）、高血压2级（很高危组）、血脂异常。

2.治疗原则：尽早再灌注治疗，恢复心肌供血；抗凝、抗血小板聚集，防止血栓扩大；改善心肌代谢，保护心肌细胞；对症支持治疗，预防并发症。入院后立即给予嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，静脉泵入硝酸甘油5μg/min，低分子肝素钙4000U皮下注射，随后行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。造影示前降支近段完全闭塞，于前降支近段植入药物涂层支架1枚，手术顺利，术后返回心内科CCU病房。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

2.活动无耐力：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心输出量减少有关。

3.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。

4.有便秘的风险：与卧床休息、活动量减少、进食粗纤维食物少、使用吗啡类止痛药导致胃肠蠕动减慢有关。

5.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血、支架内血栓形成。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或消失，疼痛评分≤2分（NRS评分法）。

2.患者活动耐力逐渐提高，能耐受床上活动、床边站立及短距离行走，无胸