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急性前间壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者主诉入院前2小时无明显诱因出现胸骨中下段压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，家属遂拨打120送至我院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；否认糖尿病、高脂血症病史，无药物过敏史。

（二）入院时身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。神志清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率92次/分，V1-V3导联ST段呈弓背向上抬高，最高达0.5mV，伴T波高耸，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段无明显偏移，提示急性前间壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（入院时）：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌酸激酶（CK）180U/L（参考值26-196U/L），乳酸脱氢酶（LDH）185U/L（参考值120-250U/L）。

3.血常规（入院时）：白细胞计数10.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

4.血生化检查（入院时）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

5.心脏超声（入院后6小时）：左心室前间壁、室间隔前部运动减弱，左心室射血分数（LVEF）55%（参考值50%-70%），各心腔大小正常，主动脉瓣、二尖瓣未见明显反流。

6.冠脉造影（入院后2小时）：左冠状动脉前降支近段完全闭塞，回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄。于前降支近段植入药物涂层支架1枚，手术过程顺利，术后返回CCU病房。

（四）病情严重程度评估

根据患者症状、心电图及冠脉造影结果，明确诊断为急性前间壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），Kill-分级Ⅰ级（无肺部啰音）。患者存在高血压、吸烟、高脂血症等多个冠心病危险因素，冠脉造影提示前降支近段完全闭塞，虽及时行PCI治疗开通血管，但仍存在心肌再灌注损伤、心律失常、心力衰竭等潜在风险，病情处于不稳定状态，需密切监护与积极护理。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

2.气体交换受损：与心肌梗死导致心功能不全、肺循环淤血有关（潜在）。

3.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术风险及治疗效果有关。

4.有受伤的风险：与使用抗凝药物导致出血倾向、卧床期间活动减少有关。

5.知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

6.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、支架内血栓形成。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状在2小时内得到缓解，疼痛评分（NRS）降至3分以下。

2.患者住院期间维持有效气体交换，血氧饱和度保持在95%以上，无呼吸困难、发绀等症状。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。

4.患者住院期间无出血、跌倒、压疮等意外伤害发生。

5.患者及家属能掌握急性心肌梗死的相关知识，包括药物服用、饮食、活动、复查等注意事项。

6.患者住院期间无严重并发症