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急性龋的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，公司职员，因“右侧后牙冷热刺激痛3天，自发痛1天”于2025年9月10日就诊于我院口腔科门诊。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认口腔手术史，平时口腔卫生习惯一般，每天刷牙1次，未使用牙线，喜食甜食及碳酸饮料，平均每周饮用碳酸饮料5-6次，每次约300ml。

（二）主诉与现病史

主诉：右侧后牙冷热刺激痛3天，自发痛1天。现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧后牙遇冷热刺激时疼痛，刺激去除后疼痛即刻缓解，未予重视。1天前出现右侧后牙自发性疼痛，呈阵发性跳痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠，遂来我院就诊。病程中患者精神状态欠佳，食欲稍差，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：否认系统性疾病史，否认传染病史，否认外伤史及输血史。个人史：生于本地，无吸烟、饮酒史，喜食甜食，尤其巧克力、蛋糕等，日常饮用咖啡时习惯加入较多砂糖。口腔卫生维护意识薄弱，从未进行过口腔检查及洁治。

（四）口腔检查

1.视诊：口腔卫生状况较差，牙面可见较多软垢及食物残渣，牙龈轻度红肿。右上颌第一磨牙（16）牙合面可见一约2mm×3mm的龋洞，呈黑褐色，龋洞边缘不整齐，龋坏组织质地松软，探诊时患者疼痛明显；右上颌第二磨牙（17）牙合面有一约1mm×1.5mm的浅龋洞，呈黄褐色，探诊无明显疼痛；右下颌第一磨牙（46）牙合面龋洞约3mm×4mm，深达牙本质中层，洞内可见食物残渣，探诊敏感，冷热刺激试验阳性，刺激去除后疼痛持续约10秒。

2.叩诊：16牙叩诊（±），17牙叩诊（-），46牙叩诊（+）。

3.松动度：16、17、46牙松动度均为Ⅰ度。

4.牙髓活力测试：16牙牙髓活力测试反应迟钝；17牙牙髓活力测试正常；46牙牙髓活力测试敏感。

5.牙龈及牙周检查：全口牙龈红肿，探诊出血x（BOP）为30%，牙周袋深度普遍在2-3mm，无牙周脓肿。

（五）辅助检查

1.口腔X线片检查：16牙合面龋坏已达牙本质深层，接近牙髓腔，根尖周组织未见明显异常；17牙合面龋坏达牙本质浅层，根尖周无异常；46牙合面龋坏达牙本质中层，根尖周可见轻微低密度影。

2.血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，均在正常范围内，排除口腔急性感染全身反应。

（六）护理评估

1.生理评估：患者右侧后牙疼痛明显，尤其是46牙自发性跳痛，夜间加重，影响睡眠和进食。口腔卫生差，存在多颗牙齿急性龋坏，牙龈轻度炎症。

2.心理评估：患者因疼痛导致精神焦虑，担心牙齿治疗效果及治疗过程中的疼痛，对口腔疾病的认知不足，缺乏正确的口腔护理知识。

3.社会支持系统评估：患者独自居住，身边无家属陪伴，就诊时情绪较为紧张，希望得到医护人员的更多关注和指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与牙齿龋坏达牙本质深层或接近牙髓，牙髓受到刺激有关。

2.口腔黏膜受损：与口腔卫生不良，牙菌斑、软垢堆积导致牙龈炎症有关。

3.知识缺乏：与患者对急性龋的病因、危害及预防护理知识不了解有关。

4.焦虑：与牙齿疼痛、担心治疗效果及治疗过程中的不适有关。

（二）护理目标

1.短期目标（治疗当天至3天内）：

患者牙齿疼痛明显缓解，自发性疼痛消失，冷热刺激痛减轻。

口腔卫生状况得到改善，牙面软垢及食物残渣减少，牙龈红肿有所减轻。

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

2.长期目标（1周至1个月内）：

患者龋齿得到有效治疗，牙齿功能恢复正常，无疼痛不适。

患者掌握正确的口腔护理方法，口腔卫生良好，牙龈炎症消退，探诊出血x降至10%以下。

患者能够说出急性龋的病因、危害及预防措施，建立良好的饮食习惯，减少甜食和碳酸饮料的摄入。

（三）护理措施

1.疼痛管理：

遵医嘱给予患者*局部麻醉，减轻治疗过程中的疼痛。

治疗后告知患者若出现轻微疼痛，可适当冷敷患侧面部，每次15-20分钟，每日3-4次。

指导患者避免冷热刺激患牙，避免咀嚼过硬食物，减少对患牙的刺激。

若疼痛明显，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时服用。

2.口腔卫生指导：

向患者演示正确的刷牙方法，采用巴氏刷牙法，刷毛与牙面呈45°角，轻柔旋转刷牙，每次刷牙时间不少于3分钟，每天早晚各刷牙1次。

指导患者使用牙线，每天至少使用1次，帮助清除牙齿邻面的食物残渣和牙菌斑。

建议患者使用含氟漱口水，每天饭后漱口，每次含漱1分钟，增强牙齿的抗龋能力。

告知患者定期更换牙刷，每3个月更换1次，牙刷选择软毛牙刷，避免损伤牙龈。

3.疾病知识宣教：

向患者讲解急性龋的病因，主要与口腔卫生不良、牙菌斑堆积、饮食习惯（喜食甜食、碳酸饮料）等因素有关。

说明急性龋的危害，若不及时治疗，可导致牙髓感染、根尖周炎，