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急性全鼻窦炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，因“鼻塞、流脓涕伴头痛10天，加重3天”于2025年9月10日入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者职业为办公室职员，长期处于空调环境，近期因工作繁忙经常熬夜，发病前曾有“感冒”史，自行服用“感冒冲剂”后症状未缓解。

（二）主诉与现病史

患者10天前受凉后出现鼻塞，呈双侧持续性，伴流黄白色黏脓涕，量多，不易擤尽，同时出现双侧额部及颌面部胀痛，呈持续性钝痛，夜间及晨起时加重，无恶心、呕吐。自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5gtid）3天，症状无明显改善。3天前上述症状加重，头痛剧烈，影响睡眠，体温波动于37.8-38.5℃，伴嗅觉明显减退，偶有咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行鼻窦CT检查示“双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，窦口复合体阻塞”，门诊以“急性全鼻窦炎”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认慢性鼻窦炎、鼻息肉病史，否认哮喘、过敏性鼻炎病史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。否认粉尘、化学物质接触史。家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史。

（四）体格检查

1.一般情况：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

3.头面部：双侧额部及颌面部压痛（+），无叩痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、肿胀，下鼻甲肥大，中鼻道及嗅裂可见大量黄白色黏脓涕附着，鼻咽部黏膜充血，咽鼓管咽口可见脓性分泌物。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，扁桃体无肿大，咽部轻度充血。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

6.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

8.四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）：0.3ng/mL（正常参考值0.5ng/mL）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

2.影像学检查：鼻窦CT（2025-09-10）：双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜明显增厚，窦腔内充满高密度软组织影，窦壁骨质无明显破坏，双侧窦口复合体黏膜增厚、阻塞，鼻腔内可见软组织密度影。

3.鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血肿胀，下鼻甲肥大，中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄白色黏脓涕自窦口溢出，嗅裂区黏膜充血，可见脓性分泌物附着。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前存在双侧持续性鼻塞、大量黏脓涕、剧烈头痛、发热（38.2℃）、嗅觉减退等症状，日常生活受影响，睡眠质量差。血常规及CRP提示细菌感染存在，鼻窦CT显示全组鼻窦受累，病情较重。

2.心理评估：患者因头痛剧烈、症状持续不缓解，担心病情严重及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分（轻度焦虑）。同时因住院影响工作，存在一定的心理压力。

3.社会支持系统评估：患者配偶及子女均在身边，家庭支持良好，单位同事也给予关心。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与鼻窦黏膜炎症、窦腔压力增高有关。

2.清理呼吸道无效：与鼻腔黏膜充血肿胀、大量黏脓涕堵塞有关。

3.体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关。

4.焦虑：与头痛剧烈、担心病情及治疗效果有关。

5.知识缺乏：与对急性全鼻窦炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。

6.潜在并发症：眶周蜂窝织炎、颅内感染、急性中耳炎等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：

（1）患者头痛症状明