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急性上颌窦炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，已婚，超市收银员，于2025年9月10日因“双侧鼻塞伴流脓涕、右侧面颊部胀痛5天，加重伴头痛1天”入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。近期无疫区旅居史，无烟酒不良嗜好，规律作息，日均睡眠时间约6小时，饮食清淡，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者5天前因受凉后出现双侧鼻塞，呈持续性，夜间加重，伴有流黄绿色黏脓涕，量较多，不易擤尽，同时出现右侧面颊部胀痛，无明显发热、咳嗽、咽痛等症状。自行口服“感冒灵颗粒”3天，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，右侧面颊部胀痛加剧，出现右侧额部及颞部放射性头痛，呈搏动性，疼痛VAS评分7分，影响睡眠，夜间仅能浅睡3小时左右。今日晨起后出现嗅觉较前减退，伴轻微恶心，无呕吐，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性上颌窦炎”收入耳鼻喉科病房。

（三）既往史与个人史

既往史：否认慢性鼻窦炎病史，否认过敏性鼻炎病史，10年前曾因“急性扁桃体炎”行扁桃体切除术，术后恢复良好。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认粉尘、化学物质接触史，无吸烟饮酒史，月经规律，末次月经2025年8月25日，配偶及子女体健，家族中无类似疾病遗传史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.头面部评估：神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。右侧面颊部稍显红肿，压痛明显（+），左侧面颊部压痛（-）。双侧额窦区、筛窦区压痛均（-）。鼻腔检查：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、肿胀（+++），下鼻甲肿大，中鼻道可见黄绿色黏脓涕附着，右侧中鼻道黏脓涕量较左侧多，总鼻道底可见少量黏脓涕。鼻腔黏膜干燥，未见新生物及溃疡。

3.口腔与咽喉评估：口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体缺如（术后），咽后壁无淋巴滤泡增生，无黏脓分泌物附着。

4.全身评估：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.1%，单核细胞比例4.5%，嗜酸性粒细胞比例1.1%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.鼻内镜检查（2025年9月10日门诊）：双侧鼻腔黏膜充血肿胀，下鼻甲肥大，右侧中鼻道可见脓性分泌物溢出，钩突黏膜增生肿胀，窦口复合体区域黏膜水肿明显，未见息肉形成。

4.鼻窦CT（冠状位+轴位，2025年9月10日门诊）：双侧上颌窦内可见密度增高影，以右侧为著，窦壁黏膜增厚，窦腔缩小，右侧上颌窦开口变窄；双侧额窦、筛窦、蝶窦未见明显异常密度影，窦壁完整，未见骨质破坏。诊断意见：双侧急性上颌窦炎（右侧为重）。

5.肝肾功能、电解质、血糖：均在正常参考范围内。

（六）心理社会评估

患者因鼻塞、头痛症状明显，影响睡眠和日常生活，表现出焦虑情绪，担心病情迁延不愈或加重。对急性上颌窦炎的疾病知识了解较少，询问“这个病会不会治不好？”“以后会不会经常复发？”。患者家庭支持系统良好，配偶及子女能给予关心和照顾，经济状况良好，无医疗费用担忧。

（七）护理诊断

1.疼痛：与上颌窦黏膜炎症刺激、窦腔压力增高有关，表现为右侧面颊部胀痛及额颞部头痛，VAS评分7分。

2.体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关，表现为体温37.8℃。

3.舒适受损：与鼻塞、流脓涕有关，表现为持续性鼻塞，夜间加重，流黄绿色黏脓涕。

4.焦虑：与疾病症状困扰、担心病情预后有关。

5.知识缺乏：与对急性上颌窦炎的病因、治疗方法、护理要点及预防措施不了解有关。

6.睡眠形态紊乱：与头痛、鼻塞症状影响睡眠有关，表现为夜间睡眠时长仅3小时，睡眠质量差。

二、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

1.护理计划：评估疼痛性质、部位、程度及持续时间；提供舒适的休息环境，指导患者采取合适体位；遵医嘱给予镇痛药物及抗感染治疗；采用物理方法缓解疼痛。

2.护理目标：患者疼痛程度减轻，入院24小时内VAS评分降至4分以下；入院48小时内VAS评分降至2分以下；出院前疼痛症状消失。

（二）体温过高护理计划与目标

1.护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；给予物理降温（温