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急性上消化道出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“呕血伴黑便3小时”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者入院前3小时无明显诱因出现恶心、呕吐，首次呕吐物为咖啡样胃内容物，量约300ml，随后再次呕吐2次，每次量约200ml，伴头晕、乏力、心慌，同时解柏油样黑便1次，量约150g，无腹痛、腹胀，无发热、黄疸。家属急送我院急诊，急诊查血常规示：红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血细胞比容25.3%；血压85/55mmHg，心率122次/分，急诊以“急性上消化道出血”收入消化内科病房。

（二）既往史与个人史

患者既往有“乙肝肝硬化”病史8年，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，近1年未规律复查肝功能及腹部超声。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认胃溃疡、十二指肠溃疡病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日20支，饮酒史25年，每日饮白酒约200ml，入院前1周因家庭聚会饮酒量增至每日300ml。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，周身皮肤湿冷，弹性差。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-1015:30）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血细胞比容25.3%，血小板计数85×10?/L。

2.凝血功能（2025-09-1015:40）：凝血酶原时间16.5秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.4，活化部分凝血活酶时间42秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原1.8g/L（正常参考值2-4g/L）。

3.肝功能（2025-09-1015:45）：总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L，间接胆红素15.3μmol/L，谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶65U/L（正常参考值0-40U/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白32g/L，白球比0.875。

4.肾功能与电解质（2025-09-1015:50）：血肌酐85μmol/L，尿素氮8.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。

5.急诊胃镜（2025-09-1017:30）：食管下段可见3条曲张静脉，直径约0.5-0.8-，其中1条静脉可见活动性渗血，胃底黏膜充血水肿，可见少量咖啡样潴留液，十二指肠球部及降部未见异常。诊断为“食管静脉曲张破裂出血，乙肝肝硬化失代偿期”。

6.腹部超声（2025-09-1109:00）：肝脏形态失常，表面凹凸不平，实质回声增粗、不均匀，门静脉内径1.4-，脾厚4.5-，脾静脉内径0.9-，腹腔内未见明显液性暗区。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与食管静脉曲张破裂导致大量失血有关。

2.组织灌注不足与失血引起有效循环血量减少有关。

3.有受伤的风险（误吸、窒息）与呕吐咖啡样胃内容物有关。

4.焦虑与担心病情严重程度及治疗效果有关。

5.知识缺乏与对急性上消化道出血的病因、治疗及预防复发知识不了解有关。

6.潜在并发症：肝性脑病、感染、电解质紊乱。

（二）护理目标

1.患者24小时内体液不足得到纠正，生命体征平稳，血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分，尿量≥30ml/h。

2.患者组织灌注改善，皮肤黏膜转红润，末梢循环良好，意识清楚，精神状态好转。

患者住院期间无误吸、窒息等意外发生。

4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握急性上消化道出血的相关知识，能说出预防复发的措施。

6.患者住院期间无肝性脑病、感染、电解质紊乱等并发症发生。

（三）护理措施计划

1.体液不足护理：立即建立双静脉通路，快速补充晶体液和胶体液，遵医嘱输注红细胞悬液及血浆；密切监测生命体征、尿量、意识状态及实验室检查指标；观察呕吐物及粪便的颜色、性