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急性肾皮质坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，因“停经38+2周，双下肢水肿1月余，少尿3天”于2025年5月10日急诊入院。患者既往月经规律，G1P0，本次妊娠期间定期产检，孕28周时诊断为“妊娠期高血压疾病”，予口服拉贝洛尔片100mgtid控制血压，血压波动于130-145/85-95mmHg之间。孕36周起出现双下肢凹陷性水肿，逐渐加重至大腿根部，未予特殊处理。3天前无明显诱因出现尿量减少，24小时尿量约300ml，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐、腹痛腹胀，遂来我院就诊。急诊查尿常规示尿蛋白（+++），血肌酐286μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，以“妊娠期高血压疾病子痫前期重度、急性肾损伤”收入妇产科，入院后因肾功能持续恶化，于5月12日转入肾内科进一步治疗。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/100mmHg，体重72kg，身高160-，BMI27.7kg/m2。

2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，对答切题，查体合作。

3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿，水肿程度Ⅲ度，皮肤温度正常，无破损。

4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

5.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.消化系统：腹膨隆，为妊娠子宫所致，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.泌尿系统：尿道口无红肿、分泌物，膀胱区无膨隆，无压痛，24小时尿量约280ml，尿色深黄。

8.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规（5月10日急诊）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数120×10?/L。

2.尿常规（5月10日急诊）：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞5-8/HP，白细胞2-3/HP，颗粒管型1-2/LP。

3.肾功能（5月10日急诊）：血肌酐286μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）22ml/min·1.73m2。

4.电解质（5月10日急诊）：血钾5.6mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。

5.肝功能（5月10日急诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白30g/L。

6.凝血功能（5月10日急诊）：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

7.妊娠相关检查（5月10日）：血β-HCG25000IU/L，胎心监护示胎心140次/分，基线变异正常，无晚期减速。产科B超示：宫内单活胎，头位，双顶径9.2-，gu骨长7.0-，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水x8.5-。

8.肾脏超声（5月12日）：双肾大小正常，形态规则，肾皮质回声弥漫性增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，CDFI示肾内血流信号减少，阻力x增高（右肾RI0.78，左肾RI0.80）。

9.肾动脉造影（5月13日）：双肾动脉主干及分支走行尚规则，肾皮质区可见多发小动脉闭塞征象，符合急性肾皮质坏死影像学表现。

（四）病情分析与诊断

患者为妊娠期女性，有妊娠期高血压疾病病史，出现少尿（24小时尿量＜400ml）、水肿加重，辅助检查提示肾功能急剧恶化（血肌酐、尿素氮升高，eGFR显著下降），高钾血症、低钠血症，肾脏超声示肾皮质回声增强、血流信号减少，肾动脉造影见肾皮质区多发小动脉闭塞，结合临床表现及检查结果，明确诊断为：1.急性肾皮质坏死；2.妊娠期高血压疾病子痫前期重度；3.急性肾损伤（AKI）3期；4.高钾血症；5.低钠血症；6.胎儿宫内窘迫（待排）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致蛋白丢失、食欲减退有关。

3.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作（如留置导尿管、血液净化治疗）有关。

4.焦虑与病情危重、担心自身及胎儿预后有关。

5.知识缺乏与对急性肾皮质坏死疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。

6.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、脑出血、胎儿窘迫、早产等。

（二