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急性肾前性肾损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“发热伴咳嗽咳痰3天，尿量减少1天”于2025年6月10日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。否认药物过敏史，有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现发热，体温最高达38.9℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛。自行口服“感冒灵颗粒”及“阿莫西林胶囊”治疗，症状无明显缓解。1天前患者出现尿量明显减少，24小时尿量约300ml，尿色深黄，伴乏力、头晕、食欲减退，无恶心呕吐、腹痛腹泻。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%；血生化：血肌酐286μmol/L，尿素氮15.3mmol/L，血钾4.8mmol/L，血钠132mmol/L；尿常规：尿比重1.025，尿蛋白（±），尿沉渣镜检未见红细胞及白细胞。急诊以“急性肾损伤、肺部感染”收入我科。

（三）体格检查

T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比86.7%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：血肌酐302μmol/L，尿素氮16.8mmol/L，尿酸450μmol/L，血钾5.0mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L，血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白32g/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05；尿常规：尿比重1.026，尿蛋白（+），尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HP，白细胞1-3/HP，未见管型；尿钠20mmol/L，尿肌酐1500μmol/L，尿渗透压650mOsm/kg·H?O。

2.影像学检查：胸部CT示：双肺下叶散在斑片状高密度影，考虑肺部感染。腹部超声示：双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈可，壁光滑。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断与病因分析

1.初步诊断：急性肾前性肾损伤、肺部感染、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病。

2.病因分析：患者老年男性，有高血压、2型糖尿病基础疾病，此次因肺部感染出现发热、食欲减退，导致液体摄入不足；同时感染状态下机体处于高代谢状态，水分消耗增加，进一步加重体液不足。有效循环血量减少，肾灌注压下降，肾小球滤过率降低，从而引发急性肾前性肾损伤。实验室检查提示尿比重升高（1.026）、尿钠降低（20mmol/L）、尿渗透压升高（650mOsm/kg·H?O），符合肾前性肾损伤的尿液改变特点；腹部超声示双肾大小正常，排除肾实质性及肾后性因素导致的肾损伤。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与发热、食欲减退导致液体摄入不足及感染消耗增加有关。

2.急性肾功能损伤风险与有效循环血量不足、肾灌注压下降有关。

3.营养失调：低于机体需要量与感染、食欲减退、代谢增加有关。

4.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。

5.焦虑与疾病认知不足、担心病情预后有关。

6.知识缺乏与对急性肾前性肾损伤的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者体液不足得到纠正，24小时尿量恢复至1000ml以上，皮肤黏膜弹性改善，血压维持在正常范围（收缩压120-140mmHg，舒张压80-90mmHg）。

2.患者肾功能指标逐渐恢复正常，血肌酐降至133μmol/L以