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急性肾小管-间质肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“乏力、尿色加深3天，伴发热1天”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无烟酒不良嗜好，否认药物过敏史，近期无外伤及手术史。

（二）主诉与现病史

患者3天前因“头痛”自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日），服药2天后出现全身乏力，活动后明显加重，同时发现尿色呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状。1天前出现发热，最高体温38.7℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。自行停用布洛芬后症状未缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞25-30/HPF，尿白细胞10-15/HPF，尿比重1.010；血肌酐189μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%。门诊以“急性肾损伤原因待查”收入肾内科病房。

（三）既往史与个人史

既往有“原发性高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史随当地计划免疫。个人史无特殊，无长期化学物质接触史。家族中无肾脏疾病遗传史。

（四）身体评估

入院时体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比79.5%，淋巴细胞百分比16.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（+++），尿红细胞30-35/HPF，尿白细胞12-18/HPF，尿上皮细胞5-8/HPF，尿比重1.008，尿渗透压280mOsm/kg·H?O。肾功能：血肌酐205μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮10.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min·1.73m2。电解质：血钾3.6mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.3mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白40g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗肾小球基底膜抗体（xM）阴性，补体C30.95g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.25g/L（参考值0.1-0.4g/L）。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）85mg/g（参考值30mg/g）。尿沉渣镜检可见少量肾小管上皮细胞及颗粒管型。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025-3-11）：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾108mm×52mm×46mm，肾皮质回声轻度增强，皮髓质分界尚清晰，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声。

3.肾穿刺活检：患者入院后经完善术前评估，于2025年3月13日行超声引导下肾穿刺活检术。病理结果示：光镜下可见肾间质弥漫性水肿，大量单核细胞、淋巴细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞，肾小管上皮细胞变性、坏死，刷状缘脱落，肾小球无明显病变，小动脉未见明显异常。免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3、C4均为阴性。病理诊断：急性药物相关性肾小管-间质肾炎。

（六）入院诊断

1.急性肾小管-间质肾炎（药物相关性，布洛芬所致）

2.急性肾损伤（AKI2期）

3.原发性高血压2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关

2.营养失调：低于机体需要量的风险与肾功能不全导致代谢废物蓄积、食欲下降有关

3.体温过高与肾间质炎症反应有关

4.焦虑与疾病认知不足、担心预后有关

5.有感染的危险与