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急性肾实质性肾损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，52岁，因“水肿、尿量减少3天，乏力、恶心呕吐1天”于2025年8月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可。否认慢性肾病病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿量减少，每日尿量约4x500ml，尿色深黄。1天前出现全身乏力，食欲减退，进食后恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹痛腹泻。家属发现患者精神状态变差，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白115g/L；肾功能：血肌酐456μmol/L，尿素氮18.2mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+），尿比重1.010；血糖13.8mmol/L；血压155/95mmHg。急诊以“急性肾损伤”收入肾内科病房。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病8年，规律服用二甲双胍缓释片，未定期监测糖化血红蛋白；高血压病史5年，服用硝苯地平控释片，血压控制在130-145/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无职业暴露史，无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，家人健康。家族史：父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病，无肾病家族史。

（四）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/92mmHg，体重68kg，身高172-，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌不明显，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-8-10急诊）：白细胞12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-40%），血红蛋白115g/L（参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。尿常规（2025-8-10急诊）：尿蛋白（+++），尿红细胞（+），尿白细胞（-），尿糖（++），尿酮体（-），尿比重1.010（参考值1.015-1.025），尿pH6.0。肾功能（2025-8-10急诊）：血肌酐456μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮18.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸520μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率12.5ml/min·1.73m2（参考值≥90ml/min·1.73m2）。电解质（2025-8-10急诊）：血钾5.6mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.8mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。血糖（2025-8-10急诊）：空腹血糖13.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（参考值4.0-6.5%）。肝功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-37s），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025-8-11）：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.3-×5.0-×4.6-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。胸部X