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急性乳突积脓的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，因“左耳疼痛伴流脓5天，加重伴发热、头痛2天”于2025年9月10日收入我院耳鼻喉科。患者既往有“慢性扁桃体炎”病史10年，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，步态平稳，自行步入病房。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现左耳疼痛，呈持续性胀痛，夜间加重，伴左耳流脓，脓液为黄色黏稠状，量约5ml/日，无异味。自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/日）治疗3天，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，左耳疼痛加剧，呈搏动性疼痛，难以忍受，伴发热，体温最高达39.2℃，无畏寒、寒战，同时出现左侧头痛，以颞部为主，呈持续性钝痛，伴左耳听力明显下降，耳鸣呈“嗡嗡”样。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行耳内镜检查示：左外耳道黏膜充血肿胀，鼓膜穿孔，穿孔处可见脓性分泌物溢出，鼓室黏膜充血水肿。门诊以“急性乳突炎伴积脓”收入院。患者自发病以来，食欲差，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，各鼻道未见脓性分泌物。左侧乳突区皮肤红肿，压痛明显，无波动感。左耳廓无畸形，外耳道皮肤充血肿胀，可见黄色黏稠脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央性穿孔，穿孔边缘充血，鼓室黏膜弥漫性充血水肿，鼓室内可见脓性分泌物。右耳检查未见异常。口腔黏膜光滑，扁桃体Ⅱ度肿大，无充血及分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025年9月10日门诊）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（2025年9月10日门诊）：0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

4.耳内镜检查（2025年9月10日门诊）：左外耳道黏膜充血肿胀，可见黄色黏稠脓性分泌物，鼓膜紧张部中央性穿孔，穿孔边缘充血，鼓室黏膜充血水肿，鼓室内有脓性分泌物附着；右耳鼓膜完整，标志清晰，未见异常。

5.颞骨CT（2025年9月10日门诊）：左侧乳突气房密度增高，间隔模糊，部分气房融合，可见液平，鼓室腔扩大，内可见低密度影，听小骨链结构清晰，未见骨质破坏，右侧乳突气房清晰，未见异常。

6.纯音测听（2025年9月10日门诊）：左耳传导性听力损失，气骨导差35dBHL，右耳听力正常。

7.脓液培养+药敏试验（2025年9月10日入院后）：待回报。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：急性乳突积脓（左侧）、左侧急性化脓性中耳炎、左侧传导性听力损失、慢性扁桃体炎（双侧）。

2.治疗原则：给予抗感染、*局部清创引流、对症支持治疗，密切观察病情变化，若保守治疗无效或出现并发症，考虑行乳突切开术。具体治疗方案：①抗感染：静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次（皮试阴性后）；②*局部治疗：每日行左耳外耳道冲洗+滴耳液滴耳（0.3%氧氟沙星滴耳液）；③对症支持：给予物理降温或药物降温（体温≥38.5℃时），补液、营养支持治疗；④完善相关检查，监测血常规、C反应蛋白等炎症指标变化。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与乳突区炎症刺激、鼓膜穿孔及鼓室积脓有关。

2.体温过高：与乳突及鼓室的急性感染有关。

3.有感染扩散的风险：与*局部炎症未控制、机体抵抗力下降有关。

4.感知觉紊乱：听力下降，与鼓室积脓、鼓膜穿孔影响声音传导有关。

5.焦虑：与疾病疼痛、听力下降、担心预后有关。

6.知识缺乏：缺乏急性乳突积脓的疾病知识、治疗及自我护理方法。

7.睡眠形态紊乱：与疼痛、发热、耳鸣有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，疼痛评分≤3分（NRS评分法）。

2.患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），炎症指标（白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原）降至正常范围。

3.患者未发生感染扩散，无耳后脓肿、面神经麻痹、颅内感染等并发症。