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急性乳突炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，45岁，汉族，已婚，职业为教师。因“左耳疼痛伴发热3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述左耳疼痛剧烈，呈搏动性，夜间难以入眠，体温波动在38.5℃-39.2℃之间。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。既往体健，近期无感冒受凉史，无耳部外伤及异物入耳史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左耳疼痛，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.5℃，自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但疼痛无明显缓解。1天前上述症状加重，左耳疼痛转为搏动性，疼痛评分由入院前的5分升至8分（采用数字疼痛评分法NRS），体温升至39.2℃，口服退烧药后效果不佳，同时出现左耳流脓，量不多，呈黄色黏稠状，伴耳鸣、听力下降，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性乳突炎”收入院。

（三）身体评估

1.生命体征：体温39.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身情况：神志清楚，精神差，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧鼻道无脓性分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科检查：左耳廓无畸形，外耳道皮肤充血、肿胀，可见黄色黏稠脓性分泌物，量约0.5ml，清理后见鼓膜穿孔，穿孔位于鼓膜紧张部中央，大小约0.3-×0.3-，鼓室内黏膜充血、水肿，可见脓性分泌物溢出。右耳外耳道皮肤无充血，鼓膜完整，标志清晰。左侧乳突区皮肤红肿，压痛明显，无波动感。听力检查：纯音测听示左耳气骨导差30dB，骨气导均下降，以气导为主，右耳听力正常。音叉试验：林纳试验（RT）左耳（-），右耳（+）；韦伯试验（WT）偏向右侧。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（PCT）：0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

4.耳部CT：左侧乳突气房密度增高，黏膜增厚，部分气房间隔破坏，鼓室腔可见积液，听小骨结构清晰，未见明显骨质破坏，右侧乳突未见异常。

5.脓液培养+药敏试验：结果回报为肺炎链球菌感染，对青霉素、头孢曲松钠敏感。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：急性化脓性乳突炎（左侧）、左侧鼓膜穿孔。

2.治疗原则：控制感染，通畅引流，缓解症状，防止并发症。具体治疗方案包括：①抗感染治疗：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，疗程7-10天；②对症治疗：给予布洛芬混悬液口服退热、止痛，每次10ml，体温超过38.5℃时使用；③*局部治疗：每日用3%过氧化氢溶液清洁外耳道脓液，然后用0.9%氯化钠溶液冲洗，最后滴入氧氟沙星滴耳液，每次6滴，每日3次；④休息与营养支持：嘱患者卧床休息，多饮水，给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与乳突区炎症刺激及鼓膜穿孔有关。

2.体温过高：与乳突区细菌感染引起的全身炎症反应有关。

3.有感染扩散的风险：与炎症未及时控制、机体抵抗力下降有关。

4.感知觉紊乱：听力下降，与鼓膜穿孔、鼓室积液有关。

5.焦虑：与疾病带来的疼痛、发热及担心预后有关。

6.知识缺乏：与对急性乳突炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下。

2.患者体温恢复正常，波动在36.3℃-37.2℃之间。

3.患者感染得到有效控制，未发生感染扩散及并发症。

4.患者听力逐渐恢复，出院时左耳气骨导差缩小至10dB以内。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握急性乳突炎的相关知识，能正确进行自我护理及预防复发。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每4小时评估