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急性筛窦炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“鼻塞、流涕伴头痛5天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往有过敏性鼻炎病史8年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。入院时体温38.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性，夜间加重，伴流黄绿色黏脓涕，量多，不易擤尽，同时出现双侧内眦部及额部胀痛，呈持续性钝痛，低头、弯腰时疼痛加剧。自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”及“感冒灵颗粒1袋tid”治疗3天，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，头痛剧烈，体温升至38.9℃，伴嗅觉明显减退，食欲下降，夜间无法入眠，遂来我院急诊就诊。急诊行血常规检查示：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%。鼻内镜检查示双侧中鼻道黏膜充血水肿明显，可见大量黄绿色黏脓分泌物附着。急诊以“急性筛窦炎”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：过敏性鼻炎病史8年，每于春秋季节发作，表现为鼻痒、打喷嚏、流清涕，曾规律使用“布地奈德鼻喷雾剂”治疗，症状控制可，近半年未规律用药。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，从事办公室工作，长期处于空调环境，近期办公室有多名同事患“感冒”。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族史：父母均体健，否认家族性遗传病史。

（四）体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部：头颅无畸形，双侧额部及内眦部压痛明显，无叩痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜弥漫性充血水肿，下鼻甲肿大，双侧中鼻道可见大量黄绿色黏脓分泌物，总鼻道底亦有脓性分泌物附着。鼻咽部黏膜充血，咽鼓管咽口无红肿，咽后壁可见淋巴滤泡增生，伴少量黏脓分泌物附着。双侧扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物。

3.颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

4.胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.四肢脊柱：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值110-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白28mg/L（参考值0-10mg/L）。

2.鼻内镜检查（2025-09-10急诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血水肿（+++），下鼻甲肿大，双侧中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄绿色黏脓分泌物附着，钩突肥大，筛泡肿大。

3.鼻窦CT（冠状位+轴位，2025-09-10）：双侧筛窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度脓性分泌物影，窦壁骨质无明显破坏；双侧上颌窦黏膜轻度增厚，窦腔内未见明显积液；双侧额窦、蝶窦未见明显异常。鼻中隔轻度偏曲。

4.体温监测：入院当日最高体温38.9℃，最低体温37.8℃，平均体温38.3℃。

5.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者头痛程度，入院时评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

6.嗅觉功能评估：采用嗅棒测试法，患者对醋、玫瑰、薄荷等气味识别困难，嗅觉功能评分为2分（0分为正常，4分为完全丧失）。

（六）护理评估总结

患者为中年女性，急性起病，主要表现为鼻塞、流黄绿色黏脓涕、头痛、发热及嗅觉减退，结合血常规、鼻内镜及鼻窦CT检查，诊断为急性筛窦炎明确。存在的主要护理问题包括：急性疼痛（头痛）与筛窦黏膜炎症刺激有关；舒适受损（鼻塞、流涕）与鼻腔黏膜充血水肿、分泌物增多有关；体温过高与细菌感染引起的炎症反应有关；知识缺乏与对急性筛窦炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关；有感染扩散的风险与鼻窦炎症控制不佳、机体抵抗力下降有