急性前间壁下壁心肌梗死的护理个案.docxVIP

急性前间壁下壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病家族史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨中下段压榨性疼痛，伴胸闷、大汗淋漓，疼痛向左肩背部放射，休息后无缓解，无恶心呕吐、呼吸困难。家属急呼急救车送至我院急诊，急诊查心电图示：V1-V3导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血糖8.9mmol/L；血压105/65mmHg，心率68次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。急诊诊断为“急性前间壁下壁心肌梗死”，予“阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服”后，以平车推入心内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P68次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO?94%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，大汗，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-09-1014:00）：窦性心律，心率68次/分，V1-V3导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖，提示急性前间壁下壁心肌梗死。

2.实验室检查：

（1）心肌损伤标志物：入院时cTnI0.8ng/ml（＜0.04ng/ml），CK-MB28U/L（0-24U/L）；入院6小时复查cTnI5.2ng/ml，CK-MB128U/L；入院12小时复查cTnI12.5ng/ml，CK-MB210U/L；入院24小时复查cTnI8.6ng/ml，CK-MB156U/L。

（2）血常规：白细胞计数11.2×10?/L（4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（130-175g/L），血小板计数220×10?/L（100-300×10?/L）。

（3）生化检查：血糖8.9mmol/L（3.9-6.1mmol/L），肌酐85μmol/L（53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（137-147mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（1.04-1.55mmol/L）。

（4）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（2-4g/L）。

3.心脏超声（2025-09-1109:00）：左心室前间壁、下壁心肌动度减弱，左心室射血分数（LVEF）48%（正常50-70%），左心室舒张末期内径52mm（正常＜55mm），各瓣膜形态及活动未见明显异常，无心包积液。

4.冠脉造影（2025-09-1016:30）：左冠状动脉前降支近段完全闭塞，回旋支中段狭窄50%，右冠状动脉近段狭窄70%。于左冠状动脉前降支近段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm，长度20mm），术后血流TIMI3级。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在持续性胸痛，疼痛评分7分（NRS评分法）；血压偏低（105/65mmHg），血氧饱和度轻度下降（94%）；心肌酶谱及肌钙蛋白显著升高，提示心肌损伤严重；左心室射血分数降低，心功能受损；血糖、血脂异常，存在心血管疾病危险因素。

2.心理