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急性前侧壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，退休工人，因“持续性胸骨后疼痛2小时”于2025年8月10日15:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病家族史。入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，体型中等，体重68kg。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解。家属急呼急救车送至我院急诊，急诊查心电图示：V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s。急诊诊断为“急性前侧壁心肌梗死”，予“阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服、吗啡5mg皮下注射”后，以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，咽喉部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大。心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-08-1016:00）：窦性心律，心率90次/分，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.6mV，T波高耸，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，提示急性前侧壁心肌梗死伴下壁导联镜像改变。

2.实验室检查：血常规（2025-08-1015:40）：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比18%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。心肌酶谱（2025-08-1016:30）：肌酸激酶（CK）350U/L（正常参考值26-140U/L），CK-MB45U/L，cTnI2.5ng/mL。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18μmol/L。血糖：5.6mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

3.心脏超声（2025-08-1018:00）：左心室前壁、前间隔及侧壁运动幅度明显减低，左心室射血分数（LVEF）45%，左心室舒张末期内径55mm，各瓣膜形态及活动未见明显异常，无心包积液。

4.冠脉造影（2025-08-1019:30）：左冠状动脉前降支近段完全闭塞，回旋支中段狭窄50%，右冠状动脉中段狭窄40%。于左冠状动脉前降支近段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm×24mm），术后血流TIMI3级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

2.活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关。

3.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。

4.有便秘的风险：与绝对卧床休息、活动量减少、饮食中膳食纤维摄入不足及排便习惯改变有关。

5.有潜在并发症的风险：心律失常、心力衰竭、心源性休克、支架内血栓形成、出血等。

6.知识缺乏：与对急性心肌梗死的疾病知识、治疗方案、康复指导及预防复发知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状在24小时内得到有效缓解，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

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