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居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

一、个人基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您在本社区的居住时间：

□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

5.您的户籍类型：

□本地户籍□外地户籍（已办理居住证）□外地户籍（未办理居住证）

6.您的家庭月人均收入（元）：

□3000以下□3001-5000□5001-8000□8001-12000□12000以上

二、基本公共卫生服务知晓率调查（请在符合您情况的选项前打“√”，部分问题可多选）

7.您是否听说过“国家基本公共卫生服务项目”？

□听说过□没听说过（若选此项，请跳过第8-12题）

8.您知道国家基本公共卫生服务包含以下哪些具体内容？（可多选）

□建立居民健康档案□健康教育□预防接种□0-6岁儿童健康管理

□孕产妇健康管理□65岁及以上老年人健康管理□高血压患者健康管理

□2型糖尿病患者健康管理□严重精神障碍患者管理□肺结核患者健康管理

□中医药健康管理□传染病及突发公共卫生事件报告和处理□卫生监督协管

□其他（请注明：________________）

9.您或您的家人是否接受过以下基本公共卫生服务？（可多选）

□建立居民健康档案（如体检信息录入）□健康教育（如讲座、资料发放）

□预防接种（如儿童疫苗、成人流感疫苗）□0-6岁儿童健康检查（如身高体重测量、视力筛查）

□孕产妇产前/产后随访□65岁及以上老年人免费体检（如血常规、B超）

□高血压患者定期随访（如血压测量、用药指导）□2型糖尿病患者定期随访（如血糖监测、饮食指导）

□严重精神障碍患者随访管理□肺结核患者规范治疗管理

□中医药健康指导（如体质辨识、穴位按摩）□传染病防控宣传（如流感、新冠预防）

□卫生监督协管（如餐饮卫生、学校卫生巡查反馈）□未接受过任何服务

10.您主要通过哪些渠道了解基本公共卫生服务？（可多选）

□社区卫生服务中心/乡镇卫生院宣传（如海报、电子屏）□家庭医生/村医主动告知

□社区工作人员入户通知□家人/朋友分享□电视/广播□微信公众号/短视频平台

□医院就诊时医务人员说明□从未主动了解过

11.您认为基本公共卫生服务的宣传内容是否清晰易懂？

□非常清晰□清晰□一般□模糊□非常模糊

12.您是否知道基本公共卫生服务是免费提供的？

□知道□部分知道□不知道

三、基本公共卫生服务满意度调查（请根据您的实际体验，对以下问题选择最符合的选项，“1”代表“非常不满意”，“5”代表“非常满意”）

13.服务可及性：

（1）您所在社区的卫生服务机构（如社区卫生服务中心、村卫生室）距离您家是否方便？

□1□2□3□4□5

（2）您预约基本公共卫生服务（如体检、随访）的流程是否便捷？

□1□2□3□4□5

（3）卫生服务机构的服务时间（如工作日、周末是否开放）是否符合您的需求？

□1□2□3□4□5

14.服务态度：

（1）为您提供服务的医务人员是否耐心解答问题？

□1□2□3□4□5

（2）医务人员与您沟通时是否使用易懂的语言（而非专业术语）？

□1□2□3□4□5

（3）医务人员是否保护您的个人健康信息隐私（如不随意泄露病情）？

□1□2□3□4□5

15.服务质量：

（1）您的居民健康档案信息是否准确（如身高、既往病史、过敏史等）？

□1□2□3□4□5

（2）健康检查项目（如老年人体检的血常规、尿常规）是否全面？

□1□2□3□4□5

（3）医务人员提供的健康指导（如饮食、运动建议）是否实用？

□1□2□3□4□5

16.服务效果：

（1）通过基本公共卫生服务，您是否掌握了更多健康知识（如疾病预防、合理用药）？

□1□2□3□4□5

（2）您是否因接受服务而改变了不良健康行为（如戒烟、限盐）？

□1□2□3□