急性系膜增殖性肾小球肾炎的护理个案.docxVIP

急性系膜增殖性肾小球肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，22岁，因“双眼睑及双下肢水肿1周，加重伴尿色加深3天”于2025年7月10日入院。患者1周前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起时明显，活动后稍减轻，未予重视。3天前水肿逐渐蔓延至双下肢，呈凹陷性，同时发现尿色呈浓茶色，尿量较前减少（约800ml/24h），无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热、皮疹等不适。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿潜血（++++）；血肌酐156μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例72%。门诊以“肾小球肾炎”收入肾内科。

（二）现病史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。入院前1个月曾有“上呼吸道感染”史，表现为咽痛、鼻塞，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状缓解。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/95mmHg。神志清楚，精神尚可，双眼睑轻度水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染。咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿，从脚踝至膝关节以下，按压后凹陷恢复时间约3秒。神经系统检查未见异常。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认遗传性疾病及肾脏病家族史。

（四）护理评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/95mmHg，血压高于正常范围，需密切监测。

2.意识状态：神志清楚，精神状态尚可，对疾病有一定认知，但存在焦虑情绪，担心病情预后。

3.皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，双下肢水肿部位皮肤紧张，无破损、感染迹象。

4.水肿情况：双眼睑轻度水肿，双下肢中度凹陷性水肿，为对称性分布，水肿程度与尿量减少相关。

5.饮食与营养：近期食欲稍下降，进食量较平时减少约1/3，喜食辛辣刺激性食物，饮水量无明显控制。

6.睡眠与休息：夜间睡眠尚可，约7-8小时/天，偶因水肿不适影响睡眠质量。

7.排泄功能：尿量约800ml/24h，尿色浓茶色，无尿频、尿急、尿痛；大便正常，1次/天。

8.实验室及影像学检查：

（1）尿常规（2025-7-10门诊）：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿潜血（++++），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞管型3-5个/HPF。

（2）肾功能（2025-7-10门诊）：血肌酐156μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L）。

（3）血常规（2025-7-10门诊）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（4）电解质（2025-7-10门诊）：血钾4.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。

（5）补体及免疫指标（2025-7-11入院后）：补体C30.4g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（参考值0.1-0.4g/L），抗链球菌溶血素“O”（ASO）1200IU/ml（参考值0-240IU/ml），IgG12.5g/L（参考值7-16g/L），IgA2.3g/L（参考值0.7-3.3g/L），IgM1.8g/L（参考值0.5-2.2g/L）。

（6）肾脏超声（2025-7-11入院后）：双肾大小正常，形态规则，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。

（7）肾穿刺活检（2025-7-13）：光镜下可见肾小球系膜细胞弥漫性增生，系膜基质增多，毛细血管袢无明显扩张或狭窄，个别肾小球可见少量中性粒细胞浸润；免疫荧光示IgG（-），IgA（++），IgM（-），C3（++），C4（-），Fib（-